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【问题一】肝性脑病的临床分期及临床表现?
【解答】
| 分期 | 症状 | 体征 | 脑电图 | |
| 一期 | 前驱期 | 轻度性格改变和行为失常 | 可有扑翼样震颤 | 多数正常 |
| 二期 | 昏迷前期 | 嗜睡、行为异常。定向力、理解力减退，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍。 | 可出现腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Bainski征阳性扑翼样震颤存在 | 有特征性改变 |
| 三期 | 昏睡期 | 以嗜睡和精神错乱为主，可唤醒 | 神经体征加重；扑翼样震颤仍可引出 | 有异常波形 |
| 四期 | 昏迷期 | 神志完全丧失 | 浅昏迷：腱反射和肌张力仍亢进。 深昏迷：各种反射消失。扑翼样震颤无法引出 |
明显异常 |
【问题二】肝性脑病的治疗?
【解答】
1.一般治疗
(1)调整饮食结构：对于肝性脑病患者应该限制蛋白质的摄入，但必须保证热能供给。Ⅰ?Ⅱ期患者疾病开始数日应限制蛋白质在20g/d之内，Ⅲ?Ⅳ期患者应禁止从胃肠道补充蛋白质，可鼻饲或静脉注射25%的葡萄糖溶液。来源不同的蛋白质致昏迷的趋势有所不同，一般认为肉类蛋白致脑病的作用最大，牛乳蛋白次之，植物蛋白最小，故纠正患者的负氮平衡以植物蛋白为最好。
(2)慎用镇静剂：巴比妥类、苯二氮?能够诱发或加重肝性脑病，故肝性脑病患者禁用。若患者出现躁狂等精神症状时，可试用异丙嗪、氯苯那敏等抗组胺药。
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(3)纠正水电解质和酸碱平衡紊乱：低钾性碱中毒可诱发或加重肝性脑病，故利尿剂的应用剂量不宜过大。
(4)慎用对肝脏功能有损害的药物。
(5)止血和清除肠道积血：上消化道出血是肝性脑病的重要诱因。因此，对各种原因造成的消化道出血应采取积极有效的止血措施，并输入血制品以补充血容量。
(6)预防及控制感染：一旦发现感染，应立即选用对肝脏损害较小的广谱抗生素治疗。
(7)其他：防止便秘，防止低血糖发生等。
2.药物治疗
(1)减少肠道氨的生成和吸收
1)乳果糖：口服到达结肠后被分解成为乳酸、乙酸，能够降低肠腔内pH值，减少氨的生成和吸收，并能促进血液中的氨进入肠道而有利于氨的排出。
2)乳梨醇：经结肠细菌分解成为乙酸、丙酸，也可用于酸化肠道。
3)口服抗生素：可抑制肠道产尿素酶的细菌，从而减少氨的生成。
4)导泻或灌肠可以清除肠内积食和积血。生理盐水或弱酸性溶液灌肠可保持肠道呈酸性环境。禁用碱性肥皂水灌肠。
5)服用一些不产尿素酶的益生菌，有利于抑制细菌生成。
(2)促进体内氨代谢
1)鸟氨酸-L-天冬氨酸：通过促进体内尿素循环而降低血氨。
2)谷氨酸：因能与氨结合形成谷氨酰氨而发挥降血氨的作用。临床上常用谷氨酸钾和谷氨酸钠两种制剂，可根据血钾和血钠浓度来调整用药。该药为碱性，碱血症者不宜使用。
3)支链氨基酸：支链氨基酸是维持大脑正常功能所必需的物质，而芳香氨基酸则对大脑功能有害。HE时伴有芳香氨基酸增多，支链氨基酸减少。补充支链氨基酸可与芳香氨基酸拮抗。
(3)减少或拮抗假性神经递质：支链氨基酸的作用机制是竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假性神经递质的形成。
3.人工肝 通过分子吸附剂再循环系统、血液灌流、血液透析等方法清除血氨和其他毒性物质，对急、慢性肝性脑病均有一定的疗效。
4.肝移植 是治疗各种终末期肝病的有效手段。严重或顽固性肝性脑病患者是肝移植的适应证。
5.其他对症治疗
(1)保护脑细胞功能：可通过降低颅内温度，减少能量消耗，保护脑细胞功能。
(2)保持呼吸道通畅：对于深昏迷者，可做气管切开，以促进排痰和方便给氧。
(3)预防脑水肿：静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇可防治脑水肿。
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