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肺脓肿-2018临床助理医师考试呼吸系统疾病复习笔记

环球网校·2017-10-13 16:08:42浏览35 收藏3
摘要   临床助理医师考试内科学部分都考哪些知识点?本文为环球网校整理肺脓肿-2018临床助理医师考试呼吸系统疾病复习笔记,方便考生复习临床助理医师考试关于内科学的内容。更多重要复习资料请关注环球网校临床助理

  临床助理医师考试内科学部分都考哪些知识点?本文为环球网校整理“肺脓肿-2018临床助理医师考试呼吸系统疾病复习笔记”,方便考生复习临床助理医师考试关于内科学的内容。更多重要复习资料请关注环球网校临床助理医师考试频道。

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  肺脓肿(2分)

  急性寒战、高热 + 咳嗽、咳痰(脓臭痰)= 肺脓肿

  寒战、高热 + 肝区疼痛 = 肝脓肿

  咳脓臭痰数年 = 支扩

  咳脓臭痰数天、数周 = 肺脓肿

  一、分类:

  原发性(厌氧菌)、吸入性(厌氧菌)、血源性(金葡菌)。

  1.吸入性肺脓肿:

  由于昏迷、麻醉、醉酒,误吸致病;病原菌为厌氧菌,咳脓臭痰。治疗首选青霉素。其次甲硝唑。

  体位与吸入部位的关系:①仰卧位:右上叶后段、下叶背段;②坐位:下叶后基底段;③右侧位:右上叶前段与后段。

  2.血源性肺脓肿:

  多有外伤感染、疖、痈等,致病菌以金葡菌、表皮葡萄球菌及链球菌多见。治疗首选苯唑西林,如果耐药则用万古霉素。

  二、临床表现:

  急性寒战、高热 + 咳嗽、咳痰(脓臭痰)

  慢性肺脓肿最常见的肺外表现:杵状指。

  X线示脓肿形成后,出现圆形透亮区和气液平面(空洞和液平)。

  三、治疗

  1.药物治疗:

  ①吸入性:首选青霉素。总疗程6~8周。

  厌氧菌对青霉素最敏感,但因为青霉素需要皮试、还容易过敏,所以临床上一般首选甲硝唑。

  ②血源性:首选苯唑西林,如果耐受则用万古霉素。

  2.脓液引流:病变肺处于高位,每日2~3次,每次10~15分钟。

  3.手术适应症:①肺脓肿病程超过3个月,经内科治疗脓腔不缩小,或脓腔过大(5cm以上)估计不易闭合者;②大咯血经内科治疗无效或危及生命;③伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者;④支气管阻塞,如肺癌。

  肺结核(3~4分)

  一、病因:

  1.致病菌:结核杆菌人型,其次为牛型。

  2.结核杆菌特点:

  ①抗酸性:抗酸染色阳性是结核杆菌最有意义的特点;

  如果题干中出现“抗酸染色阳性”一定诊断为肺结核。

  ②多形性;

  ③生长缓慢;

  ④抵抗能力强:是因为它的菌体主要成分是类脂质,一般药物搞不定。

  二、传播途径:

  1.传染(感染)途径(一个人传染给另外一个人):最常见是呼吸道传染;其次是经口传染;

  2.播散途径(从一个器官传到另外一个器官):最常见的是血行播散,其次是淋巴道播散。

  总结:

  肺结核最常见的播散途径是血行播散;

  原发性肺结核最常见的播散途径是淋巴道、血行播散;

  继发性肺结核最常见的播散途径是呼吸道、支气管播散;

  栗粒性肺结核最常见的播散途径是血行播散。

  三、分型:

  肺结核分6型:

  I型:原发型肺结核

  II型:血行播散型肺结核

  III型:继发型肺结核:包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、纤维空洞性肺结核、干酪性肺炎、结核球

  IV型:结核性胸膜炎

  V型:其它肺外结核,包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。

  VI型:菌阴肺结核

  四、各型肺结核的特点

  1.原发型肺结核(I型):

  ①多见于少年儿童,好发部位:上叶底部、下叶上部。(记忆:楼板)

  ②胸片示哑铃状阴影,即原发病灶、引流淋巴管炎和肺门淋巴结肿大,形成典型的原发综合征。

  ③播散途径:淋巴道、血行播散。

  ④原发型肺结核是最容易自愈的肺结核。

  2.血行播散型肺结核(II型):(粟粒型肺结核)

  ①分急性、亚急性、慢性血行播散型肺结核。

  大小、分布、密度均匀为急性;

  大小、分布、密度不均匀为慢性。

  ②血行播散型肺结核最常合并结核性脑膜炎。

  ③X线胸片和CT检查开始为肺纹理重,在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度、分布不均的粟粒状结节阴影。

  3.继发型肺结核(III型):

  原发与继发型肺结核的区别:看有无肺门淋巴结肿大。原发型有肺门淋巴结肿大、继发型无肺门淋巴结肿大。

  继发型肺结核包括:浸润性肺结核、空洞性肺结核、纤维空洞性肺结核、干酪性肺炎、结核球。

  继发型肺结核多发生在成人,X线多样性,好发在上叶尖后段和下叶背段。

  ①浸润性肺结核:

  *浸润性肺结核为成人继发型肺结核最常见的类型;

  (肺结核最常见类型是原发型肺结核)

  *好发部位:多发生在锁骨上下和肺尖部;

  *X线表现为云雾状、小片状或斑点状阴影,可融合形成空洞。

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  ②空洞性肺结核:

  x线特点:薄壁空洞。

  ③纤维空洞性肺结核:

  *流行病学意义:纤维空洞性肺结核是结核病菌最重要的社会传染源;

  *特点:传染性最强。

  *X线特点:厚壁空洞、垂柳征(纵隔向患者移位)。

  ④干酪性肺炎:

  X线特点:病灶呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影,呈虫蚀样空洞。

  ⑤结核球:

  好发于年轻人,病灶直径在2~4cm之间,多小于3cm,内有钙化灶或液化坏死形成空洞,伴有卫星灶。

  4.菌阴肺结核(VI型):

  *痰涂片三次、痰培养一次皆为阴性的肺结核。

  *菌阴肺结核确诊靠典型X线表现。

  五、临床表现

  1.症状:全身结核中毒症状,如低热、盗汗、消瘦、乏力;咯血(炎症病灶的毛细血管扩张引起。一般咯1、2口,不是反复咯血)。

  2.体征:触诊语颤增强、叩诊呈浊音。

  六、辅助检查

  1.肺结核首选检查:X线胸片(简单经济方便快捷),也是早期诊断肺结核的方法。

  2.确诊方法:痰找结核杆菌(结核杆菌 = 分枝杆菌 = 抗酸杆菌)。

  确诊金标准痰培养、确诊银标准痰涂片。

  菌阴肺结核确诊:X线。

  3.用于排查肺结核有无传染性靠:痰找结核杆菌(痰培养、痰涂片)。

  4.痰结核菌素试验(PPD):注射48~72小时后测量记录结果:硬结直径≤4mm为阴性(-); 5~9mm为一般阳性(+),10~19mm为中度阳性(++),≥20mm或<20mm,但有水泡或坏死为强阳性(+++)。

  注意:PPD阳性只能说明有既往感染史,不能说明其它任何问题。

  考试时,题干中提到PPD阳性一定诊断为肺结核,但选项里有PPD阳性永远不选。

  六、治疗

  1.治疗原则:早期、联合、适量、规律、全程。(记忆:早恋适当规劝)

  联合用药的目的是为了:减少耐药性。

  2.常用抗结核药物:一线药物5个。

  ①异烟肼(INH,H):(“异”的下边、“肼”的右边,都和“H”相像,所以 “H”代表异烟肼)

  剂量:成人剂量每日300mg,顿服;

  作用机理:抑制DNA与细胞壁的合成;

  不良反应为周围神经炎,VB6对症治疗。

  ②利福平(RFP、R):(利福平是红色的胶囊,红色的英文是RED,所以 “R”代表利福平;医生的福利来源于处方,处方上有“R”,所以“R”代表利福平)

  剂量:成人剂量为每日8~10mg/kg,体重在50kg及以下者450mg,50kg以上者为600mg,顿服;

  利福平是广谱抗生素既能治疗结核,又能治疗麻风。

  ③吡嗪酰胺(PZA、Z): “吡” = 痞子,痞子的首写字母是“P Z”,所以“Z”代表吡嗪酰胺。

  不良反应主要为高尿酸血症,故痛风患者禁用。

  ④乙胺丁醇(EMB、E): “乙”和“E” 同音,所以“E”代表乙胺丁醇。

  不良反应为球后视神经炎。

  注意:只有乙胺丁醇是抑菌药,其它都是杀菌药。

  ⑤链霉素(SM、S): “链霉素”中的“链”,链子就像无数个“S”连在一起,所以“S”代表链霉素。

  链霉素对巨噬细胞外碱性环境中的结核杆菌有杀菌作用。

  3.抗结核药物的作用范围:

  作用于细胞内 + 外结核杆菌的药物:异烟肼、利福平;

  只作用于细胞内结核杆菌的药物:吡嗪酰胺;

  只作用于细胞外结核杆菌的药物:链霉素。

  4. 抗结核药物的杀菌机制:

  异烟肼:抑制DNA的合成;

  利福平:抑制mRNA的合成;

  链霉素:抑制蛋白质的合成;

  吡嗪酰胺:通过吡嗪酸来抑制细菌的合成;

  乙胺丁醇:抑制RNA的合成。

  5.抗结核药物的副作用:

  记忆:喝点酒眼花,屁股痛一周。

  乙胺丁醇的副作用是球后视神经炎;

  吡嗪酰胺的副作用是高尿酸血症,痛风患者禁用;

  异烟肼的副作用是周围神经炎;

  利福平的副作用是肝功能损害最强;

  链霉素的副作用是肾毒性、耳毒性和前庭功能损害。

  6.对症治疗:咳血治疗同支扩。

  结核咯血首选垂体后叶素。(消化道出血首选生长抑素)

  咯血时最好的体位:头低足高45°的俯卧位,绝对禁忌仰卧位。

  7.肺结核控制预防措施:尽早发现并治愈涂片阳性排菌患者和卡介苗接种为两项主要措施。

  总结:

  异烟肼:H、内 + 外、DNA、周围神经炎。

  利福平:R、内 + 外、mRNA、肝损害最强。

  链霉素:S、外、蛋白质、耳毒性、肾毒性。

  吡嗪酰胺:Z、内、吡嗪酸、高尿酸血症、痛风禁用。

  乙胺丁醇:E、抑菌、RNA、球后视神经炎。

  抗结核治疗掌握:1、2、3、4、5、6:

  1.一线药共5个:H、R、S、Z、E。

  2.治疗方案中一线药有两个是必须要有的:R、H。(答案中缺少任何一个都是错误的)

  标准化疗时间:12~18个月;

  3.强化期用几种药:初治涂阴3、初治涂阳4、复治涂阳5:

  根据痰涂片:如果第一次痰涂片检查阴性,则选择3种药;

  4.如果第一次痰涂片检查阳性,则选择4种药;

  5.如果复发后再次治疗时,痰涂片检查阳性,则选择5种药。

  6.目前我国肺结核首选化疗方案:短程督导化疗(DOTS)= 6 =(2 + 4):短程督导化疗的疗程是6个月:2个月强化期 + 4个月巩固期。(例如:2HRZE/4HR)

  7.另外还要掌握一个最核心的治疗原则:所有的抗结核药物都会损伤肝功能,治疗过程中如果肝功能升高在2倍以上时必须停用利福平;如果肝功能升高到3倍以上时必须立即停用抗结核药,先行护肝。

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