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临床助理医师考试辅导:股骨髁骨折
概述
股骨髁骨折比较少见，占全身骨折的0.4%。股骨髁周围有关节囊、韧带、肌肉及肌腱附着。骨折块受这些组织的牵拉，不易复位也不易维持复位。股骨髁骨折，多伴发奈动脉、神经及其周围软组织的广泛损伤。在伴有相邻支持结构如侧副韧带、交叉韧带损伤时，可造成膝关节不稳定，也因股四头肌、髌上囊损伤而造成伸膝装置粘连，损害膝关节功能。骨折可造成股骨髁与胫骨平台、髌骨与股骨关节面之间，相应关节的破坏，改变了正常膝正常的解剖轴与机械轴，破坏了膝关节正常负荷与传导。股骨髁骨折易发生骨块分离而不产生塌陷，易于产生“T”或“Y”型骨折。 环球网校
病因和发病机制
一、直接外力多见于高速撞击，外力经髌骨将应力变为造成单髁或双髁骨折的楔形力。当外力水平方向作用于髁上区时，常造成髁上骨折。
二、间接外力由高处坠落，在膝关节伸直位或屈曲位，不同方向的应力，可造成股骨下端不同部位的骨折。
当胫股关节周围肌肉收缩时，股骨髁承受来自股骨髁与髌骨两面的应力。在膝关节由伸到屈时，髌股关节及胫股关节面之间的应力，有不同程度的增加，此两种应力的合力方向指向股骨髁的后上方髌骨与股骨之间，无论是伸直位还是屈曲位，总有一部分关节面相接触。屈膝时，髌骨还伴有由前向后的运动，与损伤时膝关节经常处于屈曲状态相一致，这样在外力作用下，有利于髌骨楔形作用的发挥。因此，股骨髁易于产生“T”或“Y”型骨折。
股骨髁骨折易发生骨块分离而不产生塌陷，这是由于三角形髌骨如同楔子指向股骨髁解剖上的弱点髁间窝，易将两髁劈开。此外股骨干有一向前弯的弧度，前面骨皮质坚固，后面的骨皮质又为股骨粗线所增强。因此骨折易发生在股骨髁附近，皮质骨移行成为松质骨薄弱部。
膝关节常有生理性外翻，外髁的应力比内侧集中，且外髁的结构较内侧薄弱，因此损伤常在外髁。外翻应力，可造成股骨外髁斜行骨折，有时产生内上髁撕脱骨折、内侧副韧带撕裂或胫骨平台外侧骨折。内翻应力可造成股骨内髁斜行骨折。如果发生胫骨平台骨折，则由于胫骨平台内髁的抗力较强，骨折线先出现在胫骨棘外侧，经过骨干与干骺端的薄弱区再转至内侧。根据骨折部位及骨折类型有以下几种：
①单髁骨折<外髁、骨髁>前、后、斜、中间型。
②髁间骨折“V”型、“T”型、“Y”型。
③髁上骨折 螺旋形、斜形、横形。
④骨骺分离。
⑤软骨及骨软骨折。
临床表现
有明确的外伤史。膝关节积血、肿胀、局部疼痛及功能障碍。可出现各种畸形。有异常活动。常合并并月板或韧带损伤。应注意合并血管神经损伤。X线照片有助于明确诊断及分型。
实验室及其他检查
X线检查：可明确骨折的准确部位、类型和移位情况，是确诊的主要依据。
诊断和鉴别诊断
有明确的外伤史。膝关节积血、肿胀、局部疼痛及功能障碍。可出现各种畸形。有异常活动。常合并并月板或韧带损伤。应注意合并血管神经损伤。X线照片有助于明确诊断及分型。
治疗
一、非手术治疗无移位或轻度移位的股骨髁骨折，抽出关节内积血，加压包扎。用牵引或石膏托固定4～6周后开始活动膝关节。
二、手术治疗随着内固定器材不断改进，使比较复杂的股骨髁骨折，也能得到较为可靠的内固定，因此当前在治疗方面的总趋势，倾向于手术。
1、手术指征
①与其他关节内、关节旁骨折所共存;
②合并韧带或半月板损伤;
③合并严重的血管神经损伤，以及骨折块游离，血液供应不良。
2、内固定方法如下：
①角钢板 钢板呈95°角，可保证骨折部位稳定。
②钢板螺丝钉 包括专门用于股骨髁骨折的钢板螺丝钉与人工弯曲后使其与股骨髁部相适应的普通钢板。特点是适应性强，使用方便简单。但在钢板与螺丝钉的连接部位易出现松动，甚至断裂，故难于保证骨折的部位的稳定，常需与石膏外固定并用。为克服这些缺点，有人已设计出新型的钢板螺丝钉。此外还有“AO”的T型钢板，此种钢板远端宽，并有多个螺孔，使螺丝钉能从前方或后方导入骨孔，固定股骨髁。
③螺丝钉、螺栓、加压螺丝钉。
④内固定针 Steinmann针可在骨块粉碎不严重的病例应用。Eiffel Tower针可用于股骨髁骨折合并髁上骨折的病例。