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医师执业注册健康体检表
姓 名 | 性别 | 出生日期 | 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 (加盖体验 医院公章) | |||||||||||||||
身份证号 | ||||||||||||||||||
工作单位 | ||||||||||||||||||
出 生 地 | 民族 | 婚否 | ||||||||||||||||
既往病史 | ||||||||||||||||||
家 庭 史 | ||||||||||||||||||
眼 | 裸眼视力 | 左 | 右 | 医师意见: 签名: | ||||||||||||||
矫正视力 | ||||||||||||||||||
眼 疾 | ||||||||||||||||||
色 觉 | ||||||||||||||||||
耳 鼻 喉 | 听 力 | 左 | 右 | 医师意见: 签名: | ||||||||||||||
耳 疾 | ||||||||||||||||||
鼻及鼻窦 | ||||||||||||||||||
嗅 觉 | ||||||||||||||||||
咽 | ||||||||||||||||||
喉 | ||||||||||||||||||
口 腔 | 粘 膜 | 医师意见: 签名: | ||||||||||||||||
牙及牙龈 | ||||||||||||||||||
舌 | ||||||||||||||||||
内 科 | 呼吸 | 次/分 | 脉搏 | 次/分 | 血压 | / mmHg | 医师意见: 签名: | |||||||||||
发育及营养 | ||||||||||||||||||
神经及精神 | ||||||||||||||||||
肺及呼吸道 | ||||||||||||||||||
心脏及血管 | ||||||||||||||||||
肝、脾、双肾 | ||||||||||||||||||
腹部包块 | ||||||||||||||||||
其 他 |
外 科 | 身 高 | 厘米 | 体 重 | 千克 | 医师意见: 签名: | ||
皮 肤 | 淋巴结 | ||||||
头、颈 | 甲状腺 | ||||||
脊 柱 | 四 肢 | ||||||
肛 门 | 生殖器 | ||||||
其 他 | |||||||
辅 助 检 查 结 果 | 胸 片 | 医师签名: | |||||
心电图 | 医师签名: | ||||||
肝功能 | 检验师签名: | ||||||
血常规 | 血型 | 检验师签名: | |||||
尿常规 | 检验师签名: | ||||||
体 检 结 果 | 结果:(请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果) ①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 ④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾 说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示: 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他: 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明: 体检医院盖章 医师签名: 体检日期: 年 月 日 填报日期: 年 月 日 | ||||||
执 业 机 构 意 见 | 执业机构盖章 负责人签名: 填报日期: 年 月 日 |