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第三章 病例分析
第一节 慢性阻塞性肺疾病
【诊断】
1.病史COPD患病过程应有以下特征。
(1)吸烟史 多有长期较大量吸烟史。
(2)接触史 职业性或环境有害物质接触史。
(3)家族史 COPD有家族聚集倾向。
(4)发病年龄及好发季节 多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。
(5)慢性肺源性心脏病史 COPD后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症，可并发慢性肺源性心脏病和右心衰竭。
2.症状
①慢性咳嗽，通常为首发症状;
②咳痰;
③气短或呼吸困难，这是COPD的标志性症状，并逐渐加重;
④喘息和胸闷;
⑤其他症状，如晚期患者常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和(或)焦虑等，合并感染时可咳血痰或咯血。
3.体征
①视诊及触诊 桶状胸、胸廓前后径增大;呼吸变浅，频率增快，重症采用缩唇呼吸以增加呼出气量;呼吸困难加重时常采取前倾坐位;可出现黏膜及皮肤发绀。
②叩诊 心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。
③听诊 两肺呼吸音可减低，呼气延长，平静呼吸时可闻及干音，两肺底或其他肺野可闻及湿音;心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。
4.肺功能检查
①以FEV1和FEV1与FVC之比(FEV1/FVC)阵低来确定气流受限。
②肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气容积( RV)增高，肺活量(VC)减低。RV/TLC增高。
③弥散功能受损，一氧化碳弥散量( DLCO)降低，DLCO与肺泡通气量(VA)之比(DLCO/VA)比单纯DLCO更敏感。
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5.胸部X线检查
①早期胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱。
②主要X线征为肺过度充气。
③并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大的X线征外，还可有右下肺动脉增宽等影像。
6.临床严重程度分级见表1。
表1 COPD的临床严重程度分级
【鉴别诊断】
COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、肺结核、肺癌鉴别。
【进一步检查】
1.胸部CT检查 高分辨率CT (HRCT)有助于鉴别诊断，可辨别小叶中央型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，但不作为常规检查。
2.血气检查 血气检查对晚期患者十分重要。血气异常首先表现为轻度、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症。
3.其他 外周血血红蛋白及红细胞可增高。并发感染时，痰涂片可见大量中性白细胞。痰培养可检出各种病原菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。
【治疗原则】
1.COPD稳定期的治疗
稳定期COPD的处理原则根据病情的严重程度不同，选择的治疗方法也有所不同。
(1)教育与管理。
(2)支气管舒张药 如β2受体激动药、抗胆碱药、茶碱类药物(氨茶碱或缓释型或控释型茶碱)。
(3)祛痰药(黏液溶解药)可酌情应用盐酸氨溴索(沐舒坦)、氯化铵合剂、溴己新、强力稀化黏素、中成药(如祛痰灵、止咳化痰颗粒)。
(4)长期家庭氧疗(LTOT) LTOT应在Ⅲ级重度COPD患者应用，LTOT 一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.0～2. OL/min,吸氧持续时间>15h/d。
(5)免疫调节药 如卡介苗素、必思添、疫苗。
(6)康复治疗 包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。
(7)外科治疗 如肺大疱切除术、肺减容术、肺移植术。
2.COPD加重期的治疗
(1)确定急性加重期的原因及病情的严重程度。
(2)根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。
(3)支气管舒张药。
(4)控制性氧疗。给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩。氧疗30min后应复查动脉血气以确认氧合满意而未引起CO2潴留或酸中毒。
(5)应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况选用抗生素。
(6)口服或静脉使用糖皮质激素。
(7)机械通气包括无创性机械通气和有创性(常规)机械通气。
【典型例题及得分要点】
例题
患者，男，56岁，既往有吸烟史20余年。
主诉：反复咳嗽，咳痰10年，间断活动后胸闷2年，突发胸痛、胸闷2h。
现病史：10年前受凉后咳嗽，咳黄痰，用药物治疗后好转。以后每年秋冬季节易发作，在当地医院诊为慢性支气管炎。近2年来出现活动后胸闷，并进行性加重，2h前咳嗽时突感右侧胸痛、胸闷、呼吸困难、全身冷汗，急来我院就诊。
体检：神志清楚，呼吸急促，端坐呼吸，口唇发绀，桶状胸，右侧胸部呼吸运动减弱，触觉语颤消失，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失;左侧胸部叩诊过清音，听诊呼吸音减弱。心率110次/分，律齐，P2亢进，无杂音。双下肢轻度可凹性水肿。
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得分要点：
1.诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断
①慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)。
②慢性肺源性心脏病(失代偿期)。
③自发性气胸。
(2)诊断依据
①老年男性。
②既往吸烟史。
③反复咳嗽，咳痰病史10余年，间断活动后胸闷2年，突发胸痛、胸闷。
④桶状胸，右侧胸部呼吸运动减弱，触觉语颤消失，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失;左侧胸部叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱。心率1 10次/分，律齐，P2亢进，无杂音。双下肢轻度可凹性水肿。
2.鉴别诊断(5分)
①支气管哮喘。
②支气管扩张症。
③肺结核。
④肺癌。
3.进一步检查(4分)
①胸部X线检查。
②血气检查。
③痰培养。
④肺功能检查。
4.治疗原则(3分)
①支气管舒张药。
②控制性氧疗，
③抗生素。
④糖皮质激素。
⑤胸腔穿刺、闭式引流。
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