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本文介绍“肛门、直肠良性病变-2017年临床执业医师技能考试第三章第十八节系统复习笔记”供考生参阅,希望对备考2017年临床执业医师资格考试的考生有帮助。环球网校随时更新临床执业医师技能考试复习笔记,欢迎考生持续关注环球网校临床执业医师考试频道。
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一、肛周脓肿
【诊断】
1.肛门周围脓肿 局部持续性跳痛,排便加重,脓肿表浅,全身症状不明显。初起时局部红肿、发硬、压痛,脓肿形成则波动明显,如未及时治疗可自行破溃形成瘘。
2.坐骨直肠窝脓肿 较常见(环球网校分享肛门、直肠良性病变-2017年临床执业医师技能考试第三章第十八节系统复习笔记)。脓肿较大较深,症状较重,全身可发热,畏寒,局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛,排便可加重,有时出现排尿困难和里急后重症。肛周可出现红肿、压痛,直肠指检可扪及柔软有波动、压痛的肿块,穿刺可抽出脓液。
3.骨盆直肠窝脓肿 位置较深,全身症状更明显而局部症状轻,有持续高热、头痛、恶心等,局部肛门坠胀,便意不尽,排尿不适等。检查肛周区无异常发现,指检在直肠侧壁外有隆起肿块或波动感,依靠穿刺抽脓确诊。
【鉴别诊断】
需要与肛门、直肠的其他良性病变进行鉴别诊断。
【进一步检查】
1.血常规、粪帝规、尿常规。
2.直肠指诊和肛镜检查。
3.必要时做肛管超声或CT检查。
【治疗原则】
1.非手术治疗 应用抗菌药物;热水坐浴;局部理疗;口服缓泻药以减轻病人排便时疼痛。
2.手术治疗 一旦确诊为脓肿,多需手术切开引流。
二、肛瘘
【诊断】
1.病史 多数病人有肛管直肠周围脓肿切开引流或自行破溃史。
2.肛门视诊 观察瘘外口的位置、数目、距肛缘的距离,以及瘘外口周围有无红肿、分泌物。
3.肛管直肠指检 自瘘外口至肛管可扪及条索状物,即瘘管,挤压瘘管时可见脓性分泌物从瘘外口溢出,并有疼痛。
【鉴别诊断】
需要与肛门、直肠的其他良性病变进行鉴别诊断。
【进一步检查】
1.肛门镜检查 注射亚甲蓝以了解瘘内口的大概位置。
2.探针检查 可以探明瘘管的走行及瘘内口的位置。
3.瘘管造影 以了解瘘管的走行及其与邻近脏器的关系。
【治疗原则】
1.非手术治疗 包括局部理疗、热水坐浴,只适用于脓肿形成初期及术前准备。
2.手术治疗
(1)挂线疗法 用于单纯性高位肛瘘。
(2)瘘管切开术 用于单纯低位肛瘘。
(3)肛瘘切除术 用于单纯低位肛瘘。
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三、肛裂
【诊断】
1.疼痛 肛裂的主要症状是排便时肛门有烧灼样或刀割样疼痛,排便后由于内括约肌痉挛又产生剧痛,持续时间较长。
2.便秘 肛裂引起的排便时及排便后疼痛常使病人惧怕排便而致便秘,便秘又加重肛裂,形成恶性循环。
3.出血 排便时肛裂溃疡面受损,常有少量出血,鲜红色,覆盖于粪便表面或沾染便纸,偶有滴血,大出血者少见。
4.肛门视诊 将肛门皮肤向两侧分开,可见“三联症”,即肛管皮肤纵向梭形溃疡,基底较深,肛裂下缘有皮垂(哨兵痔),上缘齿状线处有肛乳头肥大。明确肛裂后不宜做肛门直肠指检和肛门镜检查,以免引起难以忍受的剧痛(环球网校分享肛门、直肠良性病变-2017年临床执业医师技能考试第三章第十八节系统复习笔记)。
【鉴别诊断】
需要与肛门、直肠的其他良性病变进行鉴别诊断。
【治疗原则】
1.非手术治疗
(1)多进食蔬菜、水果和富含膳食纤维的食物,保持大便松软、通畅,口服缓泻药,防治大便干燥。
(2)局部温水坐浴,保持局部清洁,缓解内括约肌痉挛。
(3)局麻下适当用力使肛管逐渐扩张至4~5指,并维持5min.解除肛门括约肌痉挛。但要注意,扩肛轻则无效,过重可导致肛门失禁。
(4)必需时给予镇静药或止痛药止痛。
2.手术治疗 包括肛裂切除术、内括约肌切断术。
四、痔
【诊断】
1.便血 是内痔及混合痔最常见的症状。便血一般发生于排便过程中,无疼痛感,血色鲜红,可呈滴血、喷射状或便纸上染血,与粪便不相混,便后出血自行停止。常因粪便干燥、饮酒、进食刺激性食物及劳累而诱发便血。反复便血有时可引起贫血。
2.内痔脱出 内痔的主要临床表现是出血和脱出。
3.疼痛或不适 血栓性外痔伴有剧烈疼痛。内痔一般无疼痛,但伴有感染、糜烂和血栓形戍或绞窄、嵌顿时,即可出现疼痛或不适。
4.瘙痒、溢液。
【鉴别诊断】
需要与肛门、直肠的其他良性病变进行鉴别诊断。最重要的是与直肠占位性病变鉴别。
【进一步检查】
1.肛门视诊和直肠指检。
2.肛门镜检查,必要时行直肠、乙状结肠镜或纤维肠镜检查。
【治疗原则】
无症状的痔无须治疗。有症状的痔治疗目的重在消除、减轻痔的主要症状,而非根治。
1.一般治疗 包括多饮水,多进食膳食纤维,保持大便通畅,防治便秘和腹泻,温热坐浴,保持会阴清洁等。
2.非手术治疗 Ⅰ度、Ⅱ度内痔以非手术治疗为主,包括局部用药(栓剂、软膏、洗荆)、改善局部血管丛静脉张力的口服药、硬化剂注射治疗及各种物理疗法,如激光治疗、微波治疗、远红外治疗、铜离子电化学治疗、冷冻、等离子治疗等。
3.手术治疗主要适用于Ⅲ度或Ⅳ度内痔、混合痔及包括外痔血栓形成或血肿在内的非手术治疗无效者。
五、直肠脱垂
【诊断】
1.直肠脱垂病人均有缓慢的发病史,早期时仅在排粪时有包块自肛门脱出,便后可自行回缩。随着病情的发展,因肛提肌缺乏收缩力,则需用手帮助回复。严重者在咳嗽、喷嚏、用力或行走时亦可脱出。
2.肛门溢液 由于肛门节制功能障碍和脱垂而致肛门溢液,并可致肛门周围皮肤湿疹、瘙痒等症状的发生。
3.疼痛 如未能及时复位,脱垂肠段可以发生水肿、绞窄、嵌顿甚至有坏死的危险,则有疼痛、肛门部酸胀、下坠感。
【鉴别诊断】
需要与肛门、直肠的其他良性病变进行鉴别诊断。
【进一步检查】
1.肛门视诊及蹲位检查。
2.直肠指检。
3.直肠镜检直肠。
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【治疗原则】
1.非手术治疗
(1)治疗直肠脱垂的诱因(环球网校分享肛门、直肠良性病变-2017年临床执业医师技能考试第三章第十八节系统复习笔记)。
(2)硬化剂注射治疗 适用于不完全性脱垂或(和)较轻的完全性脱垂。
2.手术治疗 成人完全性直肠脱垂以手术治疗为主,包括直肠悬吊固定术和脱垂肛管直肠切除术。
六、直肠息肉
【诊断】
约半数以上直肠息肉并无临床症状,常在普查或者当发生并发症时才被发现,其主要症状如下。
(1)肠道刺激症状 腹泻或排便次数增多,严重者可出现水、电解质失衡,如有感染可见黏液血便和里急后重。
(2)便血 可为不同程度的便血,一般出血量不多,血色较红,常附着在粪便表面,有时粪便有沟槽。出血量较多者可直接便鲜血或血块,亦有大便滴血。
(3)较大、有蒂的息肉可随排便而脱出肛门外,可伴有黏液便或黏液血便。
【鉴别诊断】
需要与肛门、直肠的其他良性病变进行鉴别诊断。最重要的是与直肠恶性病变鉴别,因两者可同时发生。因此必须常规行直肠指检,必要时行直结肠镜检查,以免漏诊。
【进一步检查】
1.直肠指检 是检查距肛门7~8cm以内直肠息肉最简便可靠的方法,触及硬结是息肉恶变的可靠指标。
2.直肠、乙状结肠镜镜检 是检查直肠息肉最主要的方法。
3.如疑有结肠息肉应行纤维结肠镜检查或钡剂灌肠X线检查。
4.病理学检查 息肉活检或切除标本的病理珍断结果,对确定进一步治疗方案至关重要。
【治疗原则】
1.小于1cm者不做活检而直接做摘除,检查近端结肠并进行随访。1cm直径息肉、活检证实为腺瘤者,则切除息肉并检查近端结肠,定期随访。
2.如为非新生物息肉,不做进一步处理或随访(增生性或炎性息肉),幼年性息肉病按新生物息肉处理。
3.直径大于2cm的绒毛状广基腺瘤不宜经结肠镜分块切除,宜采用手术切除。
4.结肠镜下摘除恶性腺瘤性息肉者(包播浸润性癌),根据摘除状况进一步处理。 、
5.对有家族史者,如黑斑息肉病、家族性腺瘤样息肉病及遗传性非息肉性结直肠癌等,要作为特殊筛检对象进行随诊。
【典型例题及得分要点】
例题
主诉:男性,46岁,肛门肿痛1个月。
病史:1个月前出现肛门肿痛,初时仅局部压痛、发硬,约10天前疼痛加重,渐成持续性跳痛,排便时加重,并在肛门旁扪及一肿物,迅速长大至拳头大小,色红,伴畏寒、发热,最高38.6℃,院外全身应用抗生素治疗,同时局部消毒换药,效果不佳,为进一步诊治入院。
查体:T 38.0℃,P 80次/分,R 19次/分,BP 128/85mmHg,浅表淋巴结未触及肿大。肛门左侧红肿,范围6cm×5cm,高出皮肤,压痛明显,内有波动感,
化验:血Hb 122g/L,WBC 15.4×l09/L,中性粒细胞0. 85。
得分要点:
1.诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断肛门周围脓肿。
(2)诊断依据
①肛门肿痛1个月,并在肛门旁扪及一肿物伴畏寒、发热。
②T 38.O℃,肛门左侧红肿,范围6cm×5cm,高出皮肤压痛,内有波动感。
③血WBC数和中性粒细胞比例均增高。
2.鉴别诊断(5分)
①肛瘘。
②肛裂。
③痔。
3.进一步检查(4分)
①血常规、粪常规、尿常规。
②直肠指诊和肛镜检查。
③必要时做肛管超声或CT检查。
4.治疗原则(3分)
①手术治疗脓肿切开引流。
②抗感染治疗合理应用有效抗生素。
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