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第二十三节 腹部闭合性损伤
【诊断】
1.有腹部外伤史。
2.症状
(1)腹痛 伤后有持续难以忍受的剧痛，即说明腹腔内有严重损伤。
(2)恶心、呕吐、腹胀 空腔脏器破裂、内出血均可刺激腹膜，引起反射性恶心、呕吐。
(3)休克表现 如果伤及内脏，则随着出血量的增加，脉搏又逐渐加快，变弱，血压也随之下降，最后出现休克。
(4)腹膜刺激征 除单纯脾破裂对腹膜刺激轻外，其他腹内脏器伤有较明显的腹部压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征。压痛最明显处常是损伤所在部位。
(5)肝浊音界消失 肝浊音界消失多表示空腔脏器破裂，气体进入腹腔形成膈下积气。
(6)移动性浊音 伤后早期出现移动性浊音是腹内出血或尿外渗的依据。
(7)肠鸣音减弱或消失 早期由于反射性肠蠕动受抑制，晚期由于腹膜炎肠麻痹致肠鸣音减弱或消失。
【鉴别诊断】
腹部创伤不论是开放伤或闭合伤，均应确定以下三点。
1.有无内脏损伤 详细了解受伤史，重视生命体征监测，注意有无休克征象以及全面而有重点的体格检查。当有以下情况时之一时，应考虑有腹内脏器损伤。
(1)早期出现休克征象者(尤其是出血性休克)。
(2)有持续性剧烈腹痛、恶心、呕吐和腹胀等症状者。
(3)明显的腹膜刺激征者。
(4)有移动性浊音，肝浊音界消失和肠鸣音减弱或消失等表现者。
(5)有呕血、尿血或便血者。
(6)直肠指诊在直肠前壁有触痛、波动或指套有血迹者。
(7)受伤当时临床症状不明显，但以后逐渐加重者。
2.哪个脏器损伤 可根据疼痛和压痛的部位来判断是哪个脏器损伤。实质脏器的损伤主要表现为内出血，腹膜刺激症状不明显。空腔脏器的损伤主要表现为腹膜炎，出现剧烈腹痛、恶心、呕吐，全腹有明显的压痛、反跳痛利肌紧张，肝浊音界消失，肠鸣音减弱或消失，白细胞增多等征象。
3.是否有多发性损伤 各种多发损伤可归纳为以下几种情况。
(1)腹内某一脏器有多处破裂。
(2)腹内有一个以上脏器受到损伤。
(3)除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤。
【进一步检查】
1.实验室检查 腹内有实质性脏器破裂而出血时，红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值可见下降，白细胞计数则略见升高;空腔脏器破裂时，白细胞计数可明显上升;胰腺损伤时，血尿淀粉酶数值多有升高;尿常规检查有助于发现有无泌尿系的损伤。
2.腹部B超检查 了解肝、脾等实质脏器的外形、大小，可估计腹腔积液量。
3.放射线检查 如条件允许均应行胸、腹部的X线平片检查。胸部平片可观察到下位肋骨骨折。腹部平片可观察到膈下积气.某些脏器的大小、形态和位置的改变。还可行选择性动脉造影，对内脏出血的部位有一定的诊断价值;尿道膀胱造影可帮助诊断尿道膀胱损伤。
4.腹部CT检查 对实质脏器损伤的诊断帮助较大，主要用于肝、脾、肾、胰腺及腹膜后间隙。
5.诊断性腹腔穿刺及灌洗术 对诊断腹腔内脏有无损伤和确定哪一类脏器的损伤有很大价值。
【治疗原则】
1.非手术治疗
(1)适应证
①经各项检查未能确定有无腹内脏器损伤，而患者生命体征尚平稳者。
②诊断明确的轻度单纯性腹内实质脏器损伤，患者生命体征平稳。对于该类患者应严密观察生命体征和腹部体征，定期进行各项实验室检查，必要时可反复腹穿和CT检查。
(2)治疗措施 输血补液抗休克;禁饮食，持续胃肠减压;应用广谱抗生素防治感染;对症处理和支持治疗。
2.手术治疗 腹腔内脏损伤须进行剖腹探查术，术中按脏器实际损伤的情况进行处理，原则如下。
(1)肝脏损伤 肝破裂的处理原则是彻底清创，确切止血、通畅引流。根据肝破裂范围，可采用不同的处理方法。
(2)脾脏损伤 脾破裂一经诊断，原则上应紧急手术处理，手术方式根据脾破裂的程度和范围采用脾切除术或各种保脾手术。
(3)胰腺损伤 胰腺小损伤，胰管未损伤，可缝合修补;胰腺断裂伤，胰管已断裂者，则按损伤部位而定。术后腹腔内应放置双腔管负压吸引。
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(4)十二指肠损伤 十二指肠裂口不大时，可横行修补;裂口较大而不能修补时，可覆盖一段空肠于破裂处，并将裂口边缘缝在空肠壁;如肠管完全断裂，可闭合断裂，另做胃空肠吻合。
(5)胃损伤 胃裂伤原则上采用缝合修补，广泛的挫裂伤而修补困难时，可施行胃部分切除术。
(6)胆囊和胆总管损伤 胆囊或胆道损伤后，可根据伤情做胆囊切除术、胆总管吻合术或胆总管引流术。
(7)小肠损伤 小肠破裂的诊断一旦成立，应立即进行手术治疗，术式以简单修补为主。损伤严重时，则宜采用部分小肠切除吻合术。
(8)结肠损伤 除少数裂口小，腹腔污染轻的病人，可考虑一期修补或一期切除吻合外，大部分病人均需先采用肠造口术或肠外置术处理。
(9)直肠损伤 直肠上端破裂应剖腹进行修补，同时施行乙状结肠双筒造口术。下段直肠破裂时，应充分引流直肠周围间隙以防感染扩散，同时也应施行乙状结肠造口术直至伤口愈合。
【典型例题及得分要点】
例题1
主诉：女性，30岁，胸腹部受伤6h。
病史：患者6h前因车祸伤及右下胸及上腹部后，上腹部持续剧痛，范围逐渐增大，以右侧显著。近2h口渴明显，伴心悸和轻度烦躁不安。无呼吸困难、无大小便失禁，神志清。既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。
查体：T 38.5℃，P 112次/分，BP 95/70mmHg。神清，轻度不安，结膜稍苍白，心肺(一)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛、反跳痛和肌紧张，以右上腹最著，移动性浊音(+)，肠鸣音弱。
辅助检查：Hb 93g/L，WBC 12×109/L。
得分要点：
1.诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断
①闭合性腹部损伤(肝破裂)。
②失血性休克。
(2)诊断依据
①右上腹外伤史。
②右上腹持续腹痛并扩大至全腹痛。
③有腹膜刺激征和移动性浊音。
④有口渴、烦躁、血压下降、结膜苍白等失血性休克的早期表现，血红蛋白低于正常。
2.鉴别诊断(5分)
①单纯腹壁和胸壁挫伤。
②空腔脏器损伤。
③肋骨骨折。
3.进一步检查(4分)
①腹部B超或CT检查。
②腹腔穿刺或灌洗。
③胸片和腹片。
④重复查血、尿常规。
4.治疗原则(3分)
①注意病情发展，严密观察生命体征，必要时输血。
②剖腹探查、止血，清创后修补肝脏裂口、清洗腹腔。
例题2
主诉：男性，28岁，左季肋部外伤后腹痛10h，加重5h。
病史：患者于10h前骑马时不慎被马踢中左季肋部。当时疼痛剧烈，到当地医院拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后好转，但仍有左上腹痛伴恶心。5h后觉全腹疼痛，发胀，伴头晕、心悸。
查体：T 37.6℃，P 110次/分，BP 90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(一)，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹显著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(+)，肠鸣音可闻及，但较弱。
化验：Hb 82g/L，WBC 90×l09/L。
得分要点：
1.诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断
①脾破裂，腹腔内出血。
②肋骨骨折。
(2)诊断依据
①左季肋部外伤史。
②胸片证实肋骨骨折。
③腹痛遍及全腹，伴有失血症状。
④有全腹压痛，移动性浊音、左上腹反跳痛等腹腔内出血的体征。
⑤血红蛋白低于正常、白细胞计数正常。
2.鉴别诊断(5分)
①单纯肋骨骨折及软组织挫伤。
②其他腹腔脏器损伤，如肝、小肠。
③血胸。
3.进一步检查(4分)
①腹部B超或CT,有无肝脾破裂及血肿块。
②腹部平片，有无膈下游离气体。
③胸片，了解肋骨情况，有无胸腔积液。
④腹腔穿刺，有无积液。
4.治疗原则(3分)
①严密观察病情，注意生命体征，必要时输血。
②剖腹探查，如脾切除术，若条件允许可行脾修补或脾部分切除术。
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