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尿路结石-2017年临床执业医师技能考试第三章第三十节系统复习笔记

环球网校·2017-03-10 15:04:22浏览49 收藏9
摘要   2017年临床执业医师实践技能全国考试时间为2017年6月17日-6月23日,具体由各省、自治区、直辖市医师资格考试领导小组组织实施。为方便考生复习,环球网校分享尿路结石-2017年临床执业医师技能考试第三章第三

  2017年临床执业医师实践技能全国考试时间为2017年6月17日-6月23日,具体由各省、自治区、直辖市医师资格考试领导小组组织实施。为方便考生复习,环球网校分享“尿路结石-2017年临床执业医师技能考试第三章第三十节系统复习笔记”供考生参阅,希望对备考2017年临床执业医师资格考试的考生有帮助。环球网校随时更新临床执业医师技能考试复习笔记,欢迎考生持续关注环球网校临床执业医师考试频道。

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  第三十节 尿路结石(环球网校分享尿路结石-2017年临床执业医师技能考试第三章第三十节系统复习笔记)

  一、肾及输尿管结石

  【诊断】

  1.典型的症状 突发腰腹痛,为绞痛或胀痛,发作间期患者可以没有任何症状,可向下腹会阴部放散,伴有恶心、呕吐。

  2.查体 肾区叩痛明显,输尿管走行区可有压痛。

  3.B超 可见结石或肾、输尿管积水。

  【鉴别诊断】

  1.上消化道穿孔。

  2.急性胆囊炎。

  3.泌尿系结核。

  4.阑尾炎 右侧输尿管结石应与阑尾炎相鉴别。

  5.泌尿系肿瘤。

  【进一步检查】

  1.化验检查 尿常规检查;测定血、尿的钙磷值、尿酸值等;检查肾功能了解肾脏受损情况。

  2.腹部平片和静脉尿路造影。

  3.排泄性或逆行性肾盂输尿管造影。

  4.腹部B超。

  5.同位素肾图。

  【治疗原则】

  当肾绞痛发作时,应该首先使症状缓解,而后再选择治疗方案。

  1.肾绞痛的处理

  (1)解痉止痛 常用药物为哌替啶及阿托品。

  (2)指压止痛。

  (3)皮肤过敏区局部封闭。

  (4)针刺疗法。

  2.非手术疗法 非手术疗法一般适合于结石直径小于1cm、周边光滑、无明显尿路梗阻及感染者,对某些临床上不引起症状的肾内较大鹿角形结石,亦可暂行非手术处理。方法如下。

  (1)大量饮水。

  (2)中草药治疗。

  (3)针刺方法。

  (4)经常做跳跃活动,或对肾下盏内结石行倒立体位及拍击活动,有利于结石的排出。

  (5)其他,如对尿培养有细菌感染者,选用敏感药物积极抗感染;对体内存在代谢紊乱者,应积极治疗原发疾病以及调理尿液的酸碱度等。

  3.体外冲击波碎石 适用于大多数上尿路结石。

  4.手术疗法 结石引起尿路梗阻已影响肾功能或经非手术疗法无效,无体外冲击波碎石条件者,应考虑手术治疗。根据结石大小、形状和部位不同,常用的有以下几种手术方式。

  (1)肾盂或肾窦切开取石术。

  (2)肾实质切开取石术。

  (3)肾部分切除术。

  (4)肾切除术。

  (5)输尿管切开取石术。

  (6)套石术。

  二、膀胱结石

  【诊断】

  1.典型症状 主要为尿路刺激症状,如尿频、尿急和终末性排尿疼痛,尿流突然中断伴剧烈疼痛且放射至会阴部或阴茎,改变体位后又能继续排尿或重复出现尿流中断。

  2.较大或较多的结石 常在排尿后,行双合诊检查,可在直肠或阴道中触及,用金属探条经尿道在膀胱内可有碰击感。

  3.膀胱区摄X线平片 多能显示结石阴影。

  4.B超检查 可探及膀胱内结石回声影。

  5.膀胱镜检查 可以确定有元结石、结石大小、形状、数目。

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  【鉴别诊断】

  本病主要与膀胱炎相鉴别。急性膀胱炎可有尿急、尿频、尿痛和血尿症状,但发病人群多为女性,口服抗生素治疗效果好,膀胱超声可予鉴别。

  【进一步检查】

  1.血常规、尿常规。

  2.腹部平片。

  3.膀胱B超检查。

  4.膀胱镜检查。

  【治疗原则】

  1.小的结石可经尿道自行排出(环球网校分享尿路结石-2017年临床执业医师技能考试第三章第三十节系统复习笔记)。

  2.膀胱内碎石术 碎石方法有体外冲击波碎石及液电冲击碎石、超声波碎石及碎石钳碎石。

  3.耻骨上膀胱切开取石术。

  4.对合并有膀胱感染者,应同时积极治疗炎症。

  三、尿道结石

  【诊断】

  1.尿痛 排尿时出现疼痛,前尿道结石疼痛局限在结石停留处,后尿道结石疼痛可放射至阴茎或会阴部。

  2.排尿困难 尿道结石常阻塞尿道引起排尿困难,尿线变细、滴沥,甚至急性尿潴留。

  3.体检 后尿道结石可经直肠指检触及,前尿道结石可直接沿尿道体表处触及,用尿道探条经尿道探查时可有摩擦音及碰击感。

  4.X线平片 可明确结石部位、大小及数目。

  【鉴别诊断】

  注意与前列腺肥大、前列腺炎和尿道炎相鉴别。

  【进一步检查】

  1.血常规、尿常规。

  2.腹部平片。

  3.尿道B超检查。

  【治疗原则】

  1.小的舟状窝内结石可用镊子取出,大的舟状窝内结石可将结石钳碎或经麻醉后切开尿道外口后取出。

  2.前尿道结石可在麻醉下用钩针钩取,如不能取出,用金属探条将结石推回到尿道球部,行尿道切开取石。

  3.后尿道结石应在麻醉下用金属探条将结石推回膀胱,再按膀胱结石处理。

  4.尿道结石合并尿道及尿道周围感染时,应先行膀胱造口,尿流改道,控制感染,待感染控制后再行尿道内取石术。

  【典型例题及得分要点】

  例题

  主诉:女性,57岁,右侧腰痛伴血尿2个月。

  病史:患者于2个月前出现右侧腰部胀痛,呈持续性,活动后出现血尿并伴有尿急、尿频、尿痛。曾去医院反复查尿,检查示中有较多红细胞、白细胞,给予抗炎治疗稍好转。1个月前B超检查发现右肾积水,静脉尿路造影(IVP)示右肾中度积水,各肾盏成囊状扩张,输尿管显影,左肾正常。发病以来,食欲及大便正常。近2年来有时双足趾肿痛,未做进一步检查。无肝炎、结核等病史。

  查体:发育正常,营养良好,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不大,心肺无异常。腹平软,肝脾、双肾未及,右肾区压痛(+),叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平有深压痛。

  辅助检查:尿pH5.0,尿蛋白(+),尿RBC 40~50个/HP,尿WBC 3~4个/HP,血肌肝155μmol/L,尿素9.64mmol/L,尿酸696mmol/L(正常90~360mmol/L)。24h尿酸定量1450mg(正常<750mg)。B超:右肾盂扩张,皮质变薄,未见结石影,右输尿管上段扩张,左肾未见明显异常。膀胱镜未查及异常。右侧逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻,注入造影剂在受阻部位有一2.6cm×1. 5cm充盈缺损,上段输尿管显著扩张。

  得分要点:

  1.诊断及诊断依据(8分)

  (1)诊断

  ①右输尿管结石(尿酸结石)。

  ②右肾积水。

  ③高尿酸血症。

  (2)诊断依据

  ①右侧腰痛,活动后血尿。

  ②右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛。

  ③B超见右肾盂扩张,右输尿管上段扩张。

  ④输尿管逆行造影示右输尿管有充盈缺损。

  ⑤血、尿尿酸均增高,尿pH5.0,有双足趾肿痛史。

  2.鉴别诊断(5分)

  ①输尿管肿瘤。

  ②阑尾炎。

  ③尿路感染。

  3.进一步检查(4分)

  ①CT检查。

  ②输尿管镜检查。

  4.治疗原则(3分)

  ①碎石治疗或输尿管切开取石。

  ②术后积极采取预防结石复发的措施。

  ③碱化尿液及降尿酸治疗。

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