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2017年临床执业医师实践技能全国考试时间为2017年6月17日-6月23日,具体由各省、自治区、直辖市医师资格考试领导小组组织实施。为方便考生复习,环球网校分享“甲状腺疾病-2017年临床执业医师技能考试第三章第三十五节系统复习笔记”供考生参阅,希望对备考2017年临床执业医师资格考试的考生有帮助。环球网校随时更新临床执业医师技能考试复习笔记,欢迎考生持续关注环球网校临床执业医师考试频道。
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第三十五节 甲状腺疾病(环球网校分享甲状腺疾病-2017年临床执业医师技能考试第三章第三十五节系统复习笔记)
一、甲状腺功能亢进症
【诊断】
1.甲状腺毒症表现
(1)高代谢症候群 疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、多食善饥、体重锐减和低热。糖耐量减低或使糖尿病加重。血总胆固醇降低。
(2)精神神经系统 兴奋性增加,手、舌震颤。
(3)心血管系统 收缩压升高、舒张压降低,脉压差增大、周围血管征。心律失常(房颤多见)、心脏扩大、心力衰竭。
(4)消化系统 多食消瘦、腹泻、肝大、黄疸。
(5)肌肉骨骼系统 甲亢性周期性瘫痪、甲亢性肌病、肌萎缩、重症肌无力、骨质疏松。
(6)造血系统周围血淋巴细胞比例增加,单核细胞增加,但是白细胞总数降低。
(7)生殖系统 女性常有月经减少或闭经。男性有阳萎,偶有乳腺发育。
2.甲状腺体征 对称性、弥漫性甲状腺肿大,可闻及甲状腺血管杂音、触及甲状腺上下极。
3.眼征单纯性突眼 瞬目减少( Stellwag征);上睑挛缩、睑裂增宽,辐辏不良( Mobius征)。浸润性突眼:突眼度>18mm,有眼部不适症状。眼球突出、畏光、流泪、眼睑红肿、结膜弥漫性充血及水肿、眼球疼痛(自痛或运动痛)、压迫感、视力下降、角膜溃疡。
4.水肿 部分患者有胫前黏液性水肿。
5.实验室检查TSH降低,TT3、TT4、FT3、FT4升高。
【鉴别诊断】
注意与神经官能症、恶性肿瘤、风湿病、结核病、眶内肿瘤等相鉴别。
【进一步检查】
1.甲状腺激素测定包 括TSH、TT3、TT4、FT3、FT4。
2.甲状腺自身抗体测定。
3.TRH兴奋实验。
4. 131Ⅰ摄取率测定 可用于鉴别甲状腺毒症的病因。
5.T3抑制实验是鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢停药的指标。
6.眶部CT或MRI可有助于突眼的诊断。
【治疗原则】
1.药物治疗 有两类药物,分别是硫脲类(丙硫氧嘧啶,PTU)和咪唑类(他巴唑,MMⅠ)。适应证:病情轻、中度患者;甲状腺呈轻至中度肿大者;年龄在20岁以下;孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者;术前准备及作为放射性131Ⅰ治疗前后的辅助治疗;甲状腺次全切除后复发而不宜用131Ⅰ治疗者。
2.放射性碘治疗
(1)适应证 中度甲亢;年龄25岁以上;药物无效或过敏;不宜手术或不愿手术。
(2)禁忌证 妊娠、哺乳;年龄小于25岁;严重肝、心、肾功能不全或活动性结核;WBC<3×109/L或N<1.5×109/L;重症浸润性突眼;甲亢危象。
(3)并发症 甲状腺功能减退;放射性甲状腺炎;诱发危象;加重突眼。
3.手术治疗
(1)适应证 中、重度甲亢,服药无效、复发或不能坚持用药;压迫症状;胸骨后甲状腺肿;结节性甲状腺肿伴甲亢。
(2)禁忌证 严重浸润性突眼;合并疾病,不能手术;妊娠<3个月或>6个月。
4.一般治疗 低碘高热量饮食、充分休息、心情舒畅,服用β受体阻滞药。
【典型例题及得分要点】
例题
主诉:女性,36岁,烦躁不安、畏热、消瘦4个月余。
病史:患者于4个月前出现烦躁、性急、情绪难以自控。感燥热多汗,在外就诊服用安神药物(具体不详),效果不佳。发病以来饭量虽有所增加,但体重却较前下降。睡眠不好,常需服用催眠药。成形大便每日增为2次,小便无改变,近4个月来月经较前量少。既往体健,无结核或肝炎病史,家族中无精神病或高血压病患者。
查体:T 37.2℃,P 100次/分,R 24次/分,BP 130/70mmHg。发育营养可,神情激动,眼球略突出,眼裂增宽,瞬目减少。甲状腺轻度肿大,未扪及结节,无震颤和杂音,浅表淋巴结不大,心肺(一),腹软,肝脾未及。
得分要点:
1.诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断 甲状腺功能亢进症(原发性)。
(2)诊断依据
①有怕热多汗,性情急躁;食欲增加,体重下降等症状。
②有甲状腺肿大、突眼体征。
③脉率加快,脉压增大。
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2.鉴别诊断(5分)
①单纯性甲状腺肿。
②神经官能症(环球网校分享甲状腺疾病-2017年临床执业医师技能考试第三章第三十五节系统复习笔记)。
③甲状腺肿瘤。
④结核,恶性肿瘤。
3.进一步检查(4分)
①颈部B超,同位素扫描。
②T3、T4、TSH测定。
③131I摄取率测定。
4.治疗原则(3分)
①内科药物治疗,可用硫脲类或咪唑类。
②一般治疗,休息、高热量饮食,或服用β受体阻滞药。
③必要时行甲状腺次全切除术或放射性碘治疗。
二、甲状腺腺瘤
【诊断】
1.多见于40岁以下女性,甲状腺无痛性肿块,早期无症状,个别有吞咽不适或阻塞感。
2.甲状腺内可触及单个圆形或椭圆形结节,个别为多发。表面光滑,界限清楚,与皮肤无粘连,随吞咽上下移动。
3.部分病人因肿瘤出血而突然增大,出现局部胀痛和压痛。部分病例为自主功能性腺瘤,可出现甲亢症状。
4.少数病例可发生腺瘤恶变。肿瘤质硬、固定或出现颈部淋巴结肿大。
【鉴别诊断】
需要与结节性甲状腺肿的单发结节、甲状腺癌进行鉴别诊断。
【进一步检查】
1.甲状腺功能 一般正常,少数合并甲亢者T3、T4可增高,称高功能腺瘤。
2.放射性核素扫描 可为“温结节”,囊性者可表现为“冷结节”。高自主功能性腺瘤可表现为“热结节”。如肿物为实性且核素扫描为“冷结节”,应注意腺瘤癌变可能。
3.B超检查 可辨别腺瘤实性或囊性。
【治疗原则】
临床上甲状腺腺瘤有癌变和引起甲亢的可能,原则上应早期手术,可行腺瘤摘除术。但切除腺瘤时应将腺瘤连同其包膜周围1cm范围的正常甲状腺组织整块切除,必要时应做腺叶大部分切除或腺叶次全切除,切除标本应即送冰冻切片检查以判定有无恶变,已恶变者则需按甲状腺癌处理。
三、甲状腺癌
【诊断】
1.多数病例早期表现为颈前区孤立性实性结节,无明显疼痛,可随吞咽上下移动。可长期存在,发展缓慢,也可在短期内明显增大。
2.触诊甲状腺单发结节,质地坚实,与周围组织相比有明显界线,如癌浸润和侵犯较广泛则肿物边界不清,活动度减少。
3.肿物迅速增大、浸润,可产生各种压迫症状,如气管狭窄、软化,呼吸困难,声嘶,Horner综合征。
4.甲状腺多发结节中个别结节突然增大、变硬,应怀疑其有恶变可能。
5.。癌侵犯气管可出现呼吸道阻塞、咯血或大出血。食管受累时可发生吞咽困难。
6.甲状腺癌伴区域淋巴结转移时,可在颈侧区胸锁乳突肌前、后缘触及淋巴结肿大,质韧、无痛,活动度中等,肿大淋巴结可呈孤立性、活动,也可融合成团块而固定不动。区域淋巴结转移多发生在甲状腺癌同侧,也可在双侧同时出现。
7.髓样癌常有家族性,还有其特有的症状,如腹泻,心悸、面部潮红和血钙降低等,或出现Cushing代谢综合征。此外,可伴有其他内分泌腺增生,如有嗜铬细胞瘤或甲状旁腺增生。
8.甲状腺癌发生肺、肝、骨、脑等远处转移时,可出现相应的临床表现。
【鉴别诊断】
需要与结节性甲状腺肿的单发结节、甲状腺腺瘤进行鉴别诊断。诊断困难者,可行甲状腺肿物切除组织活检或颈部可疑肿大淋巴结切除活检。
【进一步检查】
1.B超显示实性结节,并呈强烈不规则反射,内部回声不均匀,颈部淋巴结肿大。
2.CT或MRI显示甲状腺不规则低密度或等密度影像,增强扫描可见明显坏死,可显示甲状腺癌对周围器官组织的侵犯,及颈淋巴结转移情况。
3.颈部X线片可了解气管受压和移位情况,
部分甲状腺癌中的特有钙化征象为散片云雾状和沙粒状钙化影。
4.甲状腺放射性核素扫描、甲状腺球蛋白(Tg)、血清降钙素等。
5.细针吸取细胞学检查(FNAC)。
【治疗原则】
甲状腺癌的治疗方法有手术、放射和药物治疗,以手术治疗为主,治疗方案应根据肿瘤的病理、分期、病人的年龄和身体状况而定。
1.手术治疗 是治疗甲状腺癌的首选方法之一。一旦确诊甲状腺癌如无明显手术禁忌证,均应及时行原发病灶和区域淋巴结转移灶彻底清除,对于不同病理类型的甲状腺癌,应采取不同的手术方式。
2.放射治疗 包括外放射和内放射治疗。
3.内分泌治疗 所有的甲状腺癌病人不论手术与否均应长期服用甲状腺素。
4.化学治疗 甲状腺癌中以未分化癌和恶性淋巴瘤对化疗比较敏感,尤其是恶性淋巴瘤。其他类型的甲状腺癌对化疗药物均不敏感,一般不采用。
【典型例题及得分要点】
例题
主诉:女性,31岁。发现左侧甲状腺肿物4天。
病史:患者4天前体检发现左甲状腺肿物,B超检查提示左侧甲状腺单发低回声结节。自发病以来,体重无明显变化。
查体:T 36.5℃,P 80次/分。发育营养良好,全身皮肤、黏膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大。颈软,无颈抵抗,未见颈动脉搏动、颈静脉怒张,气管居中,甲状腺Ⅰ度大,左侧甲状腺可及一1cmX 1cm包块,质韧,偏硬,无压痛,活动度好,边界清晰,未及震颤,听诊甲状腺未闻及血管杂音。
辅助检查:B超示左叶甲状腺单发结节,直径0. 8cm,低回声,内有少量钙化。
得分要点:
1.诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断 左侧甲状腺肿物(甲状腺腺瘤?甲状腺癌?)。
(2)诊断依据
①青年女性,体检发现左侧甲状腺肿物4天。
②既往体健,无多汗、饥饿、乏力、手抖等不适。
③查体 甲状腺Ⅰ度大,左侧甲状腺可及一1cm×1cm包块,质韧,偏硬,无压痛,活动度好,边界清晰,未及震颤,听诊甲状腺未闻及血管杂音。
④B超检查 提示左侧甲状腺单发低回声结节,内有少量钙化。
2.鉴别诊断(5分)
(1)甲状腺腺瘤 多见于40岁以下的妇女。多为单发,圆形或椭圆形,局限在一侧腺体内,质地稍硬,表面光滑,无压痈,随吞咽上下移动。生长缓慢,大多无任何症状。考虑患者可能性大,但尚需结合病理检查进一步明确。
(2)甲状腺癌 患者左叶甲状腺单发结节,偏硬,应考虑本病可能。甲状腺乳头状癌亦多见于青年女性,仅依据查体及B超检查不易辨别良恶性,还需结合病理进一步明确。
(3)结节性甲状腺肿 初期可表现为单发结节,但后期多发展为多发结节,无完整包膜,结合术中所见及病理多可明确。
3.进一步检查(4分)
(1)甲状腺功能、甲状腺球蛋白检查。
(2)颈部CT。
(3)甲状腺核素扫描。
(4)术前针吸活检或术中冰冻病理检查。
4.治疗原则(3分)
(1)手术治疗。
(2)术中冰冻病理检查决定具体术式。
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