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第四十三节 脑血管疾病
一、短暂性脑缺血发作
【诊断】
1.好发年龄50～70岁中老年人，男性多于女性。
2.发病特点 起病突然;历时短暂;24h内完全恢复，无后遗症;可反复发作。
3.症状
(1)颈动脉系统TIA
①常见症状 对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴对侧面瘫，为大脑中动脉供血区或大脑中动脉-前动脉皮层支分水岭区缺血的表现。
②特征性症状 眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑、对侧偏瘫及感觉障碍)和Horner征交叉瘫(病变侧Horner征、对侧偏瘫);主侧半球受累出现失语症(Braca失语、Wernicke失语等)。
(2)椎-基底动脉系统TIA
①常见症状 中枢性眩晕、平衡失调，无耳鸣。
②特征性症状 跌倒发作(突然四肢失去张力而跌倒，迅速自行站起，意识清楚);短暂性全面性遗忘症(TGA)。
【鉴别诊断】
1.可逆性缺血性神经功能缺损或小卒中 症状体征超过24h。数日至3周内完全缓解。
2.发作性疾病 如部分性癫痫、偏头痛。
3.梅尼埃病 发作性眩晕症状须与椎-基底动脉系统TIA相鉴别。
4.心脏疾病 心脏疾病引起的全脑供血不足，有头昏、晕倒、意识丧失。
5.其他 颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫等。
【进一步检查】
1.脑电图检查。
2.脑CT或MRI检查。
3.TCD可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑块。
4.血常规和血生化检查可发现血液成分改变。
5.血糖、血脂检查。
【治疗原则】
1.病因治疗 针对病因及高危因素，如高血压、糖尿病、高脂血症等的治疗。
2.药物治疗 预防进展或复发，防治TIA后再灌注损伤，保护脑组织。
(1)抗血小板聚集剂 阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫等。
(2)抗凝药物 肝素，低分子肝素，华法林。
(3)其他 扩血管药物;扩容药物;钙拮抗药(尼莫地平、西比灵);中医中药类。
3.外科手术 颈动脉内膜切除术;血管内支架置人术。
二、脑血栓形成
【诊断】
1.多静态起病，出现局灶性神经功能缺损症状超过24h。
2.出现相应的神经系统症状，常出现偏瘫失语等。
3.脑CT出现与症状、体征定位相符的低密度灶。
【鉴别诊断】
与脑出血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、颅内占位性病变(硬膜下血肿、肿瘤、脑脓肿等)等疾病鉴别。
【进一步检查】
1.影像学检查 头颅CT常规检查，多数脑梗死病人发病24～48h后梗死区出现低密度灶(脑干、小脑的梗死，CT往往不能正确分辨)。头颅MRI;脑梗死数小时后，即可于梗死区发现长T1、长T2信号，对后颅凹的梗死诊断意义优于CT。
2.DSA/MRA、CSF、TCD及颈部动脉彩超。
3.其他检查，如血液流变学、血生化、血脂、血糖检查等。
【治疗原则】
1.急性期治疗原则 3～6h内溶栓，控制脑水肿，保护脑细胞;个体化治疗;防治并发症;对症支持治疗;早期康复;危险因素的预防性干预等。
2.治疗方法
(1)对症治疗 维持生命功能和处理并发症。
(2)超早期溶栓治疗 静脉溶栓和动脉溶栓。
(3)脑保护治疗 钙通道阻滞药;自由基清除剂;抗兴奋性氨基酸递质;亚低温治疗(32～34℃)。
(4)抗凝治疗 主要用于进展型卒中，预防血栓扩展、溶栓后再闭塞。
(5)降纤治疗 巴曲酶、降纤酶等。
(6)抗血小板聚集治疗 阿司匹林100～300mg/d，主张晚间服药。抗凝、溶栓时不宜同用，以免增加出血危险。
(7)卒中单元 卒中的急救、治疗、护理和康复综合治疗。
(8)中医中药 银杏、丹参、川芎嗪、水蛭素等。
(9)外科治疗 开颅减压术。
(10)康复治疗 功能锻炼。
(11)危险因素的治疗 对已确诊的脑卒中危险因素应尽早干预治疗。
三、脑栓塞
【诊断】
1.多在活动中发病，发病急，数秒至数分钟达高峰。
2.多表现为完全性卒中，意识清楚或轻度意识障碍。
3.前循环的脑栓塞表现为偏瘫、偏身感觉障碍、失语或局灶性癫痫发作等。
4.后循环的脑栓塞表现为眩晕、复视、交叉瘫或四肢瘫、共济失调、饮水呛咳及构音障碍等。
5.头颅CT和MRI检查可显示缺血性梗死或出血性梗死改变，合并出血性梗死高度支持脑栓塞诊断。
6.有心源性栓子来源等。
【鉴别诊断】
本病应与脑血栓形成、脑出血等疾病鉴别。
【进一步检查】
1.头颅CT和MRI检查。
2.ECG、心脏/颈动脉彩超可证实栓子来源。
3.DSA、MRA、血常规等其他检查。
4.血脂、血糖等检查。
【治疗原则】
1.一般治疗 与脑血栓形成相同。
2.治疗原发病。
3.抗凝治疗 可预防再栓塞或继发血栓形成，治疗中要定期监测凝血功能。
4.栓子的处理 如气栓，高压氧治疗;脂肪栓，扩容药、血管扩张药;感染性栓子，予抗生素治疗。
四、脑出血
【诊断】
1.一般特点 多有高血压病病史;动态起病，有突然用力或情绪激动等诱因;发病突然，迅速出现偏瘫、失语等局灶性定位体征;可伴有头痛、呕吐等颅内压增高表现。
2.不同出血部位的临床特点
(1)基底节区出血
①壳核出血 出现“三偏征”，双眼凝视病灶侧，优势半球病变可有失语。
②丘脑出血 明显偏身感觉障碍，深感觉障碍较突出，伴有偏瘫;大量出血时中脑上视中枢受损，眼球凝视鼻尖，意识障碍较重。
③尾状核出血 较少见，貌似蛛网膜下腔出血。
(2)脑叶出血 常出现头痛、呕吐、脑膜刺激征、癫痫发作等。不同脑叶出现相应症状：顶叶出血最常见，出现偏身感觉障碍、空间构象障碍;额叶出血可见偏瘫、Broca失语、摸索等;颞叶出血
可见Wernike失语、精神症状;枕叶出血出现对侧偏盲。
(3)脑桥出血 表现突发头痛、头晕、呕吐、复视，小量出血表现交叉性瘫痪，双眼凝视瘫肢或眼肌麻痹;大量出血时可出现昏迷、四肢瘫，去大脑强直发作、疃孔变小，中枢性高热，呼吸不规则，病情危重。
(4)小脑出血 小脑齿状核动脉破裂所致，始于一侧后枕部痛，眩晕、呕吐、眼震、同侧肢体共济失调，可因累及中脑导水管或第四脑室而出现梗阻性脑积液，累及脑干而出现脑干体征。
(5)原发性脑室出血 是脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血所致，小量出血酷似SAH，预后好;大量出血发病急骤，迅速出现昏迷、生命体征改变，多“闪电样死亡”。
3.辅助检查 头颅CT检查可确诊。
【鉴别诊断】
1.应与脑血栓形成、脑栓塞、外伤性颅内血肿、瘤卒中等疾病鉴别。
2.突然发病并迅速出现昏迷且局灶体征不明显者，应与引起昏迷的全身性中毒(酒精、药物、一氧化碳、有机磷农药等)或代谢性疾病(糖尿病、低血糖、肝昏迷、尿毒症等)相鉴别。
【进一步检查】
1.头颅CT检查 首选，可确定血肿部位、大小、形态周围水肿带及占位效应等。
2.头颅MRI检查 用于脑干和小脑小量出血;DSA检查用于动脉瘤等。
3.其他，如血常规、凝血功能、肝肾功能、血电解质等检查。
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【治疗原则】
1.内科治疗
(1)一般治疗 卧床，静养;密切观察生命体征，保持呼吸道通畅;维持水、电解质平衡及营养支持。
(2)调整血压 一般暂不降压。
(3)控制脑水肿 降低颅内压可用甘露醇、利尿药(呋塞米等)、甘油类、白蛋白等。，
(4)应用止血药 出血24h内可用立止血。
(5)防治并发症。
2.外科治疗。
3.康复治疗。
五、蛛网膜下腔出血
【诊断】
1.有过劳、激动、用力排便等诱因。
2.可有头痛、眼神经麻痹、眼球活动障碍等先驱症状。
3.突发剧烈头痛、恶心、呕吐。
4.有脑膜刺激征，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴意识障碍，眼底发现玻璃体膜下出血。
5.头颅CT发现脑沟、裂、池内血样征象。
6.腰穿示脑脊液压力明显增高，脑脊液均一血性。
【鉴别诊断】
1.脑出血及其他类型脑血管病。
2.颅内感染(各种脑膜炎)表现为头痛、脑膜刺激征(+)，但多有发热，脑脊液检查提示为感染，头颅CT无出血征象。
3.瘤卒中或颅内转移瘤(包括CNS白血病)病史及影像学检查可鉴别。
【进一步检查】
1.头颅CT首选。
2.腰穿脑脊液检查 是确诊蛛网膜下腔出血重要依据。
3.DSA 可发现动脉瘤或动静脉畸形，为病因诊断提供可靠证据，并对确定手术方案有重要价值。
4.实验室检查 血常规、血凝分析、肝功能及免疫学等检查有助于发现出血的其他原因。
【治疗原则】
1.治疗原则 控制继续出血;：防治继发性脑血管痉挛;去除病因;预防复发及再出血。
2.内科处理
(1) 一般处理 绝对卧床4～6周;应用足量镇静药、镇痛药;保持大便通畅，避免一切可引起颅内压增高的诱因;.维持水、电解质平衡;营养支持，防治并发症。
(2)降颅内压治疗 可用20%甘露醇、呋塞米、白蛋白、甘油制剂等。必要时可去骨瓣减压或行侧脑室引流术。
(3)防治再出血常用抗纤溶药，如EACA等。
(4)防治脑血管痉挛 可用钙通道拮抗药(尼莫地平)。
(5)脑脊液置换疗法。
3.手术治疗 是去除病因、防止复发的有效方法。常见的手术方法有(动脉瘤)瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术、血管内介入治疗(AVM)和全切除、供血动脉结扎术、血管内介入栓塞及γ-刀治疗等。
【典型例题及得分要点】
例题1
主诉：男，55岁，突发左侧肢体无力3天。
病史：患者3天前晨起时发现左侧肢体无力，初能持物及勉强行走，第二天发现病情进展，以致不能行走，持物困难，无头痛及呕吐，无发热、咳嗽，无意识不清，在家未治疗来医院就诊。有高血压病病史5年。
查体：T 36.6℃，P 82次/分，R 18次/分，BP 140/98mmHg;神志清楚，语言流利，双额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，左侧上、下肢肌力2级，肌张力增高，腱反射活跃，左侧Babin-ski征阳性，左侧偏身浅感觉减退，余查体未见异常。
化验：Hb 115g/L，WBC 8.6×l09lL，PLT 150×l09/L;粪常规(-);尿常规(-)。
得分要点：
1.诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断
①脑血栓形成。
②高血压病(1级，极高危险组)。
(2)诊断依据
①高血压病病史5年，测血压高于正常。
②晨起突然发病，左侧肢体无力，行走、持物困难，病情为进展性。
③查体有锥体束征和左侧面肌、舌肌、上下肢肌力减弱、左侧皮肤浅感觉减弱。
2.鉴别诊断(5分)
①脑出血。
②脑栓塞。
③颅内占位病变。
3.进一步检查(4分)
①头颅CT或MRI。
②腰穿和脑脊液检查。
③血脂分析、血生化及心脏超声检查。
4.早期治疗原则(3分)
①一般治疗，如卧床休息、通畅大便、控制血压。
②控制脑水肿、保护脑细胞。
③防治并发症。
④抗凝、降汗、抗血小板聚集治疗。
⑤控制各种危险因素。
例题2
主诉：男性，60岁，突发头痛并右肢体活动不灵活2h。
病史：患者于2h前突发头痛并右侧肢体活动不灵活，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，并含有咖啡渣样物质，不能站立、行走，右手不能持物，发病后小便失禁1次。无意识不清及肢体抽搐，无肢体麻木。在家未行任何诊治，急入院。有高血压病病史3年。
查体：T 38.5℃，P 89次/分，R 22次/分，BP 165/100mmHg;意识模糊，反应淡漠，双瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反应存在，双眼向左侧凝视，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，颈无抵抗，左肢体活动正常，右侧上肢肌力1级，下肢肌力0级，肌张力高，右下肢腱反射(+++)，右侧Babinski征(+)，Kernig征(-)。
化验：Hb 120g/L, WBC 13.6×l09/L, PL-r、150×l09/L;粪常规(-);尿常规(-)。
得分要点：
1.诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断
①脑出血。
②高血压病(2级，极高危险组)。
③应激性溃疡。
(2)诊断依据
①有高血压史，血压高。
②突发头痛、呕吐，小便失禁，右侧肢体活动不灵活。
③呕吐物为胃内容物，并含有咖啡渣样物质。
④意识模糊，双眼向左凝视，右侧中枢性面舌瘫、偏瘫，Babinski征(+)。
2.鉴别诊断(5分)
①脑血栓形成。
②脑栓塞。
③蛛网膜下腔出血。
④脑瘤、脑外伤。
3.进一步检查(4分)
①头颅CT(首选)。
②头颅MRI。
③腰穿脑脊液检查。
④血脂血糖、血生化检查。
4.治疗原则(3分)
①卧床休息，保持安静，防止继续出血。
②积极防治脑水肿，减低颅内压。
③适当控制血压，改善脑循环。
④加强护理，防治并发症。
⑤禁饮食或流质饮食，应用抑制胃酸分泌药物和胃黏膜保护剂治疗消化性溃疡。
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