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河南省医师多机构备案申请表下载

环球网校·2017-09-21 13:40:03浏览957 收藏191
摘要   依据《执业医师法》(中华人民共和国主席令第5号),《医师执业注册管理办法》(国家卫生和计划生育委员会令第13号),河南省卫生计生委 河南省中医管理局落实《医师执业注册管理办法》,医师申请多机构备案应当

  依据《执业医师法》(中华人民共和国主席令第5号),《医师执业注册管理办法》(国家卫生和计划生育委员会令第13号),河南省卫生计生委 河南省中医管理局落实《医师执业注册管理办法》,医师申请多机构备案应当提供医师多机构备案申请表,下面环球网校提供河南省医师多机构备案申请表下载。

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  依据《执业医师法》(中华人民共和国主席令第5号),《医师执业注册管理办法》(国家卫生和计划生育委员会令第13号),河南省卫生计生委 河南省中医管理局落实《医师执业注册管理办法》,医师申请多机构备案应当提供医师多机构备案申请表,下面环球网校提供河南省医师多机构备案申请表下载。

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姓    名

 

 

性 别

 

民    族

 

出生日期

   年       月      日

专业技术职务任职资格

 

身份证号

 

 

所学系、专业

 

     

学   历

 

家庭地址及邮编

 

 

健康状况

 

业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果

 

何时何地因何种原因受过何种处罚或处分

 

其他要说明

的问题

 

 

 

 

 

 

 

时间

单位 

 技术职务

证明人

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  注:1.个人工作经历栏如不够,请自行另附页。

  2.主执业机构变更后,与其相关联的备案机构全部失效。

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主要执业机构

情况

机构名称

 

机构登记号

 

机构地址

 

邮政编码

 

单位电话

 

拟备案机构

情况

机构名称

 

机构登记号

 

机构地址

 

邮政编码

 

单位电话

 

有效期开始时间

 

有效期结束时间

 

本人意见

意见:

 

医师本人签名:                       年   月   日

拟备案机构

意见

意  见:                         

 

                                                         

   负责人:                               公章            

                                        年   月   日

办理情况

 

 

承办人:                                     年   月   日

  需提供的材料清单:

  1、 《医师多机构备案申请表》2份;

  2、 拟备案机构执业许可证正本复印件1份;

  3、 申请人身份证原件及复印件1份;

  4、 《医师资格证书》原件及复印件1份;

  5、 《医师执业证书》原件及复印件1份

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