南京市医师不良执业行为记分管理办法（试行）

南京市医师不良执业行为记分管理办法(试行)

第一章 总则

第一条 为进一步规范医师执业行为，完善医师不良执业行为记录在医师考核中的作用，保障医疗服务质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国人口与计划生育法》《医疗机构管理条例》《医师定期考核办法》等法律、法规、规章以及相关规定，结合我市实际,制定本办法。

第二条 本办法适用于在本市执业的执业医师、执业助理医师和乡村医生，包括在本市取得《港澳医师短期行医执业证书》《中国台湾医师短期行医执业证书》《外国医师短期行医许可证》的港澳台医师和外国医师，在部省属、部队医院执业的除外。

第三条 本办法所称医师不良执业行为是指医师在执业过程中违反有关法律、法规、规章以及诊疗规范等的行为。

第四条 各级卫生计生行政部门按照“谁登记、谁注册、谁记分”的原则，开展医师不良执业行为记分工作。

各级卫生监督机构具体负责对医师执业行为的监督检查，实施医师不良执业行为记分工作。

第二章 记分的分值

第五条 分值标准：对医师的不良执业行为采用记分的方式予以记录，一次记分的分值，依据行为的情节、严重程度，分为12分、6分、4分、3分、2分、1分等6种。

第六条 医师有下列情形之一的，一次记1分：

(一)未佩带载有本人姓名、职务或者职称的标牌上岗工作的;

(二)书写的病历不符合病历管理相关规定的。

第七条 医师有下列情形之一的，一次记2分：

(一)未进行美容主诊医师备案独立开展医疗美容项目的;

(二)具有麻醉药品和精神药品处方资格的医师开具的麻醉药品和精神药品处方不符合规定的，或者未按照麻醉药品和精神药品临床应用指导原则使用麻醉药品和精神药品的;

(三)违反抗菌药物使用原则或者未合理应用抗菌药物的(预防性使用、超权限使用、特殊类抗菌药物使用等)：以每例次和项目为计。特殊案例应由院抗菌药物管理技术指导组或质量委员会老师讨论;

(四)未严格执行临床用血申请管理制度和临床用血不良事件监测报告制度的;

(五)违反《医师外出会诊管理暂行规定》开展会诊工作的;

(六)乡村医生未在乡村医生基本用药目录规定的范围内用药的。

第八条 医师有下列情形之一的，一次记3分：

(一)未取得麻醉药品和精神药品处方权开具麻醉药品和精神药品的，或者未按规定使用医疗用毒性药品、放射性药品的;

(二)未取得抗菌药物处方权开具抗菌药物的;

(三)从事遗传病诊断、产前诊断、婚前医学检查、助产技术服务、施行结扎手术和终止妊娠手术的人员，未取得相应资格或合格证书的;

(四)从事人类辅助生殖技术的人员未取得相应技术职称的，未获得指定培训基地的培训证书的，未进行医学业务和伦理学知识培训的;

(五)执业助理医师未在执业医师的指导下执业的(除乡、镇的医疗、预防、保健机构外)。

第九条 医师有下列情形之一的，一次记4分：

(一)未按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业的;

(二)不书写病历资料的;

(三)实施医疗、预防、保健措施，或签署有关医学证明文件未亲自诊查、调查的;

(四)未经审批开展特殊手术或者超出医疗美容主诊医师备案的专业开展执业活动的;

(五)违规开展限制临床应用的医疗技术的;

(六)未征得患者或其近亲属同意并签字(紧急情况下按相关法规处理)，擅自使用高值耗材、进行手术、特殊检查或治疗、更改手术方案的;

(七)泄露患者个人隐私信息的;

(八)未严格执行相关管理制度、操作规范，造成传染病的医源性感染和医院感染的;

(九)发生医疗事故、发现传染病疫情以及发现患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡时，未按规定报告的;

(十)违反医疗废物管理有关规定的;

(十一)造成三、四级医疗事故或者相对应等级医疗损害，医疗机构承担次要或者同等责任的。

第十条 医师有下列情形之一的，一次记6分：

(一)外聘医师、会诊医师开展超出实施手术医疗机构所能开展最高级别医疗技术或者手术的;

(二)开展卫生计生行政部门明确要求停止、废除或者禁止开展的手术项目的;

(三)使用未经批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性医疗用品或者使用过期、失效药品或者违禁药品的，或者重复使用一次性医疗器械和卫生材料的;

(四)利用患者的处方、记账单为自己或其他人开药、检查、治疗的;

(五)执业活动存在过度医疗、医疗欺诈的，违反诊疗规范实施不必要的检查的，巧立名目乱收费的;

(六)参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的，擅自在媒介宣传不实医疗及相关信息的;

(七)在医疗执业活动中，利用“医托”等不正当竞争方法招揽病人的;

(八)参与“号贩子”有关违法活动的;

(九)利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的;

(十)无正当理由拒绝完成政府和卫生计生行政部门或所在机构交办的或批准的指令性任务的;

(十一)造成三、四级医疗事故或者相对应等级医疗损害，医疗机构承担主要或者完全责任的。造成一、二级医疗事故或者相对应等级医疗损害，医疗机构承担同等及以下责任的。

第十一条 医师有下列情形之一的，一次记12分：

(一)未取得资质擅自开展采供脐带血造血干细胞业务的，未经卫生计生行政部门批准开展干细胞临床试验活动的;

(二)买卖配子、合子、胚胎以及未经卫生计生行政部门批准，实施人类辅助生殖技术的;

(三)未与人类精子库签订供精协议的，私自采精的;使用不具有《人类精子库批准证书》机构提供的精子的，未索取精子检验合格证明的;

(四)买卖人体器官或者从事与买卖人体器官有关活动的，非法采集血液或者组织他人出卖血液的，转让、买卖医疗废物的;

(五)利用超声技术和其他技术手段进行非医学需要的胎儿性别鉴定或者选择性别的人工终止妊娠的;

(六)进行实验性临床医疗未经医院批准及未征得患者本人或者其近亲属同意的;

(七)违反首诊负责制，对病人拒绝治疗、私自转诊的，或由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的;

(八)违反医疗服务和药品价格政策，多记费、多收费，私自收取费用或者套取医保资金，情节严重的;

(九)隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料的;

(十)代他人参加医师资格考试的，或者在医师资格考试中参与有组织作弊的;

(十一)拒绝提供反映其执业活动情况的真实材料，妨碍卫生监督工作正常开展的;

(十二)遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从卫生计生行政部门的调遣的;

(十三)未依法履行传染病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的;

(十四)造成一、二级医疗事故或者相对应等级医疗损害，医疗机构承担主要或者完全责任的;

(十五)违反卫生法律、法规、规章制度及医疗卫生行风建设“九不准”等，造成严重后果的。

第三章 记分实施

第十二条卫生监督机构应当加强对医师执业行为的监督检查，具体实施不良执业行为记分工作。

医疗机构应当严格履行法定责任和义务，加强医师执业行为管理，落实依法行医主体责任，医疗机构和质控中心发现医师存在本办法规定的不良执业行为的，应当在5个工作日内向当地卫生监督机构报告。

日常工作中发现非本卫生计生行政主管部门登记机构内的医师不良执业行为，由检查部门予以记分并通报登记注册部门。

医疗机构刻意隐瞒不报不良执业行为，经查实的，将依据《江苏省医疗机构不良执业行为记分标准(试行)》，对医疗机构每1例记1分处理。

第十三条 卫生监督机构发现医师有不良执业行为的，经调查核实，在10个工作日内向医师本人下达《医师不良执业行为记分通知书》(以下简称《通知书》)，并通报该医师所在的医疗机构。非本地注册的医师，《通知书》除送达该医师外，同时抄送医师执业注册卫生计生行政部门。

医师对不良执业行为记分有异议的，可在收到《通知书》之日起7个工作日内向作出记分的卫生计生行政部门提出异议申请，逾期不提出异议申请的，视为同意记分结果。

第十四条 卫生计生行政部门应当接到异议申请之日起10个工作日内对异议申请做出处理。经核查证实对医师的记分有错误或者不准确的，应当予以更正。

第十五条 在同一次监督检查中发现同一医师的多份病历有重复性错误或者多张处方违反同一规定的，按发生一次不良执业行为予以记分。

医师同一不良执业行为涉及两个以上不良执业行为记分情形的，应当按照记分分值高的不良执业行为进行记分。

第十六条 医师涉嫌存在过度医疗或者医疗欺诈行为的，卫生计生行政部门可以移交医学会进行专业认定。医学会作出的专业认定意见可以作为卫生计生行政部门的处理依据。

第十七条 医疗机构应当把医师不良执业行为记录情况作为医师考核的依据。医师不良执业行为记录的记分周期为二年，与医师定期考核周期相对应。一个记分周期期满后，医师不良执业行为记录的分值清零，下一考核周期重新记录。

卫生监督机构经调查核实医师存在不良执业行为时，该不良执业行为发生时间所在的记分周期已期满的，应当将该不良执业行为记录在现记分周期内，并同时注明不良执业行为的发生时间。

第十八条 医师不良执业行为记录累计记分8分以上时，卫生监督机构应当及时将不良执业记分情况上报卫生计生行政部门并通报其执业的医疗机构，由医师所在医疗机构按照下列规定给予相应处理：

(一)医师不良执业行为记录累计记分达到8分不满10分的，由其第一执业地点的医疗机构对其进行内部离岗培训1个月，离岗培训期间其注册和备案的所有执业地点取消其处方权，并报准予注册的卫生计生行政部门备案。

(二)医师不良执业行为记录累计记分达到10分不满12分的，由其第一执业地点的医疗机构对其进行内部离岗培训2-3个月，离岗培训期间其注册和备案的所有执业地点取消其处方权，并报准予注册的卫生计生行政部门备案。

(三)医师不良执业行为记录累计记分达到12分以上的，应当认定为考核不合格处理，由医师所在第一执业地点的医疗机构报告考核机构对医师进行提前考核，并对其进行内部离岗培训3-6个月，培训期满，由考核机构对医师进行再次考核，并按照《执业医师法》的相关规定处理。

第十九条 本办法规定应当予以记分的不良执业行为按照相关法律规定应当受到行政处罚的，不得以记分代替处罚或者只处罚不记分。

医师不良执业行为记分与医疗机构校验、评审等挂钩，对发生医师不良执业行为情节严重的医疗机构和相关人员，依法纳入社会信用体系。

第二十条 各级卫生监督机构要创新监督检查方法，积极实施“双随机”监督检查，将重点监督和日常监督检查相结合，加大监督执法力度，落实医师不良执业行为记分职责。建立医师不良执业行为记分电子档案，与医师执业注册管理系统和医师定期考核系统、诚信系统实现实时对接。

市卫生监督所负责组织全市记分管理工作的层级稽查，汇总全市医师不良执业行为记录，并按年度将记分情况和记分专项稽查工作情况报送市卫生计生行政部门。

第二十一条 卫生计生行政部门、卫生监督机构、医学会、医师协会和医疗机构未按规定进行医师不良执业行为记分管理，或者弄虚作假、徇私舞弊的，按有关规定处理。

第四章 附则

第二十二条 本办法由南京市卫生和计划生育委员会负责解释。

第二十三条 本办法自2019年3月1日起试行，有效期2年。

抄送：市、区卫生监督所