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2020年临床执业医师实践技能考试高频考点-支气管扩张:
男,67岁。反复咳嗽、咳痰,痰中带血20年,加重伴发热5天。
患者20年前“感冒”后出现发热、咳嗽,咳黄黏痰,量约30-50ml/d,伴痰中带血,无胸闷、胸痛,胸部X线片提示“肺部感染”,按“肺炎”治疗后好转。此后,多次出现上述症状,经“抗感染、止血”等治疗后可缓解。5天前受凉后咳嗽,咳痰再次加重,痰量增多,量约50-100ml/d,黄脓痰,有臭味,伴发热,气喘,体温38.4℃。无痰中带血,自行口服“青霉素V钾、复方甘草片”,治疗欠佳。本次发病以来,精神状态差,食欲、睡眠尚可,大小便正常,体重无明显变化。否认肺结核、心脏病病史。无药物过敏史。吸烟40年,15-20支/日,已戒烟10年,饮少量白酒。无遗传病家族史。
查体:T 38.1℃,P 87次/分,R 23次/分,BP 128/84mmHg。消瘦,精神差。口唇无发绀。肺部叩诊呈清音,双下肺可闻及散在湿啰音。双手可见杵状指。
实验室检查:血常规:Hb 153g/L,RBC 4.71×1012/L,WBC 12.3×109/L,N 0.85,PLT 255×109/L。
胸部CT:右肺中叶及双肺下叶多发囊状阴影,可见“双轨征”,双下肺散在斑片状模糊影。
一、初步诊断(3分)
1.支气管扩张症。(2分)
2.双下肺肺炎。(1分)
二、诊断依据
(初步诊断错误,诊断依据不得分:未分别列出各自诊断依据,扣1分)(5分)
1.支气管扩张症
①老年男性,慢性病程,反复咳嗽、咳浓痰,伴痰中带血。(0.5分)
②查体:双下肺湿啰音及干啰音,杵状指。(0.5分)
③胸部CT:双肺多发囊状阴影,“双轨征”。(1分)
2.双下肺肺炎
①发热,痰量增加,脓性痰。(1分)
②查体:双下肺湿啰音。(1分)
③血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。(0.5分)
④胸部CT:双下肺斑片状阴影。(0.5分)
三、鉴别诊断(4分)
1.慢性阻塞性肺疾病。(2分)
2.肺结核。(1分)
3.支气管肺癌。(1分)
四、进一步检查(5分)
1.肝、肾功能,肿瘤标志物。(1分)
2.痰病原学检查(细菌培养+药敏、痰涂片抗酸染色)。(1分)
3.动脉血气分析。(1分)
4.肺功能检查(病情控制后)。(1.5分)
5.必要时支气管镜检查。(0.5分)
五、治疗原则(5分)
1.休息、吸氧、营养支持。(1.5分)
2.应用广谱抗生素+抗厌氧菌药物。(1.5分)
3.应用支气管舒张剂、祛痰药物。(1分)
4.病情缓解后行肺炎球菌疫苗、流感疫苗接种。(1分)
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