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病历摘要：女性，66岁。间断左下腹痛、腹泻伴消瘦2个月门诊就诊
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因：有无饮食不当(不洁饮食、进食刺激性食物)、劳累及精神因素，近期服药情况。
(2)腹痛：性质、程度，与排便的关系，有无放射痛及放射部位，加重或缓解因素。
(3)腹泻：每日排便次数、粪便量及性状(需询问有无形状改变、便血及脓液)，有无里急后重。
(4)消瘦：体重下降的程度。
(5)伴随症状：有无发热、盗汗、头晕、乏力，有无腹胀、恶心、呕吐。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、粪常规及隐血、肿瘤标志物，结肠镜或结肠钡剂造影。
(2)治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。
3.一般情况
发病以来饮食、睡眠及小便情况。
(二)其他相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无结核病、炎症性肠病、细菌性或阿米巴痢疾、肠道肿瘤病史。有无妇科疾病病史。有无疫区居住史。有无手术、外伤史。有无肿瘤家族史。
简要病史：学龄前儿童4岁，反复发热20天，嗜睡1天
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1.根据主述及相关鉴别询问
(1)发病诱因：有无受凉。(1分)
(2)发热：程度、规律，有无寒战。(2分)
(3)意识障碍(嗜睡)：发生时间、程度、持续时间及其演变过程。(2分)
(4)伴随症状：有无流涕、咳嗽、咳痰，有无恶心、呕吐。(2分)
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规，CRP。(1分)
(2)治疗情况：是否用过退热药物或抗菌药物，疗效如何。(1分)
3.一般情况：发病以来精神状态、饮食、睡眠及大小便情况。(1分)
(二)其他相关病史(3分)
1.出生史，喂养史，生长发育情况。(0.5分)
2.有无药物过敏史，预防接种史。(1分)
3.与该病有关的其他病史：有无类似病史，有无传染病接触史，有无类似疾病家族史。(1.5分)
简要病史：女性，18岁。低热、疲乏、食欲减退1周，伴皮肤黄染2天
本例患者初步诊断为急性病毒性肝炎。采集病史内容如下：
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因：不洁饮食、暴饮暴食、劳累、服用药物、饮酒，与肝炎患者接触史。
(2)黄疸：皮肤具体颜色，黄疸进展情况，有无尿液及粪便颜色改变。
发热：具体程度、热型，有无寒战、盗汗。疲乏程度，有无肌肉疼痛。
(3)伴随症状：有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、咳嗽、腰背痛及皮肤瘙痒。
2.诊疗经过
(1)是否到医院就诊?做过哪些检查，如血、尿、粪常规，肝功能，肝炎病毒学检查及B超等影像学检查，结果如何。
(2)治疗用药情况?是否应用退热、消炎、保肝、利胆药物，疗效如何。
3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
(二)其他相关病史
1.是否有药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史有无急慢性肝病、胆石病、寄生虫病及血液系统疾病、遗传病及输血史，有无结核病及抗结核药物等应用史。有无烟酒嗜好，有无肿瘤及遗传性疾病史。是否到过传染病或流行病区居住，有无疫水接触史。
简要病史：女性，39岁，间断双下肢水肿1个月。既往有风湿性二尖瓣狭窄病史1年
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别
(1)发病诱因：有无感染、劳累等，是否与月经有关。
(2)水肿：首发部位、发展顺序、发展速度，是否为凹陷性及对称性，与体位变化及活动的关系
(3)伴随症状：
1)局部皮肤是否有增厚、红肿、发热或压痛，局部是否有静脉曲张。
2)尿量、尿色、是否有夜尿增多。
3)是否有皮疹、脱发、光过敏、口腔溃疡、局部皮肤增厚、变硬等。
4)是否有怕冷、多汗、心悸、食欲下降、体重下降、便秘、腹泻等症状。
5)是否有厌食、皮下脂肪减少。
2.诊疗经过
(1)发病以来是否曾到医院就诊，有无做过相关检查，如血、尿、粪便常规;生化检查，胸片、心电图、超声心动图、腹部B超，甲状腺功能等，结果如何。
(2)用何种药物治疗，如是否用过利尿剂等，效果如何。
3.一般情况发病以来精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况等。
(二)其他相关病史
1.家族遗传病史，药物过敏史，月经、婚育史，有无毒物接触史，是否到过疫区，是否有导致水肿的用药史。
2.与该病有关的其他病史是否有慢性肺病、心脏疾病史;是否有结缔组织疾病病史;是否有肝炎、肝硬化病史等。
简要病史：男性，65岁，间断咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难2天。吸烟史40年
初步诊断：慢性支气管炎急性加重。
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因：有无受凉、疲劳、上呼吸道感染等。
(2)咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。
(3)咳痰：痰的性状和量，有无异味。有无季节性，加重或缓解因素。
(4)呼吸困难：程度，有无夜间呼吸困难，加重或缓解因素(与活动和体位的关系)。
(5)伴随症状：有无发热、乏力、盗汗，有无胸痛、咯血，有无心悸、双下肢水肿。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如胸片、肺功能、痰病原学检查等，结果如何。
(2)治疗情况，是否用过抗菌药物及止咳、祛痰药物治疗，疗效如何。
3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。
(二)其他相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史既往有无其他慢性呼吸系统疾病史，如肺结核、支气管扩张等。有无高血压、心脏病病史。吸烟的具体情况(时间、量)。职业史。
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