临床执业医师实践技能考试病例分析：胃食管反流的得分点

案例：患者6年前开始间断出现反酸、烧心，夜间或进食后明显,自服“ 雷尼替丁”治疗，症状可缓解。未系统诊治。近1个月来上诉症状频繁发作伴胸骨后疼痛,疼痛于进食后明显,时有咽部异物感,自服“雷尼替丁”后症状未完全缓解，发病以来食欲可,睡眠及尿、便正常,体重无明显变化，既往体健，无特殊用药史。吸烟40余年，20支/天。查体: T36.2°C，P78次/分，R17次/分，BP135/85mmHg。身高155cm,体重78kg。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿性哆音。心界不大,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,全腹无压痛，肝脾肋下未及，未触及包块, Murphy征(-)。双下肢无水肿。

实验室检查:血常规: Hb125g/L, RBC4.3x1012/L , WBC4.9x109/L,分类正常，PLT175x109/L。粪常规:镜检(-) ,隐血(-)。

心电图检查结果：

一、初步诊断(4分)

胃食管反流病(答“反流性食管炎”得3分)(4分)

二、诊断依据(4分)

1.老年男性，肥胖，慢性病程近期加重。(1分)

2.间断反酸、烧心，夜间或进食后明显，加重伴胸骨后疼痛。(2分)

3.以往服用雷尼替丁后症状可缓解。(0.5分)

4.心电图大致正常。(0.5分)

男性，46岁。胸痛3个月。

三、鉴别诊断(4分)

1.消化性溃疡。(1分)

2.食管肿瘤。(1分)

3.贲门失弛缓症。(1分)

4.冠状动脉粥样硬化性心脏病。(1分)

四、进一步检查(5分)

1.胃镜(必要时黏膜活检病理检查)。(2.5分)

2.上消化道X线钡剂造影检查。(1分)

3.必要时行食管pH监测及食管动力检查。(1分)

4.酌情查血糖，胸部X线片，超声心动图。(0.5分)

男性，46岁。胸痛3个月。

五、治疗原则(5分)

1.调整生活方式，减轻体重，戒烟。(1.5分)

2.首选质子泵抑制剂。(2分)

3.抑酸剂按需治疗或维持治疗。(0.5分)

4.酌情应用促胃肠动力药或黏膜保护药。(0.5分)

5.酌情抗反流手术治疗。(0.5分)

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