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临床医师实践技能辅导：咯血(3)
诊断思路
1. 病史采集
(1) 现病史
1) 针对咯血的问诊：
a咯血的量和性状 少量痰中带血-肺炎、支气管炎、肺癌;血痰带有脓性成分-肺炎、肺脓肿;纯粹血液-肺栓塞;粉红色泡沫样痰-心源性咯血;大咯血-支气管扩张、空洞性肺结核、二尖瓣狭窄以及原发性小血管炎。
b伴随症状
发热见于肺部感染包括肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、肺癌等;
胸痛见于肺炎、肺梗死、肺结核、肺癌等;
刺激性干咳见于肺癌、气管内膜结核;
皮肤黏膜出血见于钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、结缔组织病;
黄疸见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗死等;
肾脏损害见于原发性小血管炎、GOodpasture综合征、系统性红斑狼疮。
(2) 相关既往史及其他病史的问诊 包括呼吸、心血管、消化道、肾脏病史;吸烟史;疫区居住史等。
2. 体格检查
(1) 首先除外鼻腔、口腔等上呼吸道出血。
(2) 皮肤黏膜有无出血、发绀，有无杵状指。
(3) 详细的肺部、心脏和腹部体检。
3. 相关实验室检查
(1) 血常规、凝血功能
(2) 胸片、胸部CT有助于明确咯血原因。
(3) 对于小量到中等量的咯血，支气管镜检查是明确咯血部位和病因的重要手段。
(4) 其他系统性疾病引起的咯血需要结核免疫学检查明确诊断如：ANA-SLE;ANCA-血管炎;抗肾小球基底膜抗体-Goodpasture综合征。