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吞咽困难概述 $lesson$
一、概述
进食哽噎、疼痛,吞咽困难是一组常见消化系统临床症状,患者在咽下食物时有梗阻的感觉,并且常常能指出梗阻的部位。吞咽困难往往有重要的临床意义。
二、病因、发病机制和临床表现
1.口腔、咽、喉病变 可以影响正常吞咽动作。各种口腔、咽、喉感染,如口腔炎、扁桃体脓肿、咽后壁脓肿、白喉、咽喉部结核以及肿瘤,如果伴有剧烈疼痛都可以造成吞咽困难。
2.食管、胃疾病
(1)先天性疾病:新生儿或哺乳期出现吞咽困难或呕吐,应考虑先天性疾病,如食管蹼、食管狭窄、食管闭锁、食管气管瘘、短食管症、先天性巨食管症等。
(2)食管异物或意外损伤:儿童突然出现的吞咽困难应该注意异物阻塞的可能。误服腐蚀性物质,引起食管损伤,进而造成瘢痕狭窄,表现为吞咽困难逐渐加重。此类病人常有较明确的病史和主诉,消化道钡剂造影可以明确狭窄部位及程度,狭窄部位上方可见食管明显扩张。
(3)食管炎:①消化性食管炎,也称为返流性食管炎。是由于胃酸返流造成的,常出现于先天性短食管、食管裂孔疝、食管异位胃液分泌腺、胃食管吻合术后,病变多局限在食管下段,食管粘膜充血水肿、痉挛,甚至形成溃疡及瘢痕性狭窄。主要表现为吞咽困难、疼痛、反酸、嗳气,少数合并呕吐,甚至呕血。②非特异性食管炎与饮食、营养、口腔卫生等因素有关,表现为食管粘膜充血、水肿、粗糙、增厚等炎症改变。营养缺乏、粘膜受损、感染、糖尿病、脑部疾病、动脉硬化都可能是病因之一。一般以进食时胸骨后烧灼感、疼痛为主,部位不固定。
(4)食管癌:早期以进食后异物感、胸骨后不适为主,病程中以进行性吞咽困难为主要特点。食管镜检查发现黏膜充血、水肿、浅溃疡,行镜下活检有利于明确诊断。钡剂造影可见黏膜中断、破坏,管腔充盈缺损或狭窄,管壁僵硬,蠕动消失,钡剂滞留,其上方食管扩张。(
(5)食管良性肿瘤:以食管平滑肌瘤为多见,常为单发,肿瘤增大阻塞管腔时,可出现吞咽困难,多数症状轻微,或呈间歇性,病程较长。食管钡剂造影可见边缘清晰、光滑,呈半圆形充盈缺损,与食管壁常呈锐角,无黏膜破坏及龛影。确诊后应今早手术。
(6)食管憩室:①咽食管憩室多为膨出型憩室,由复层鳞状上皮和黏膜下层组成,仅在憩室颈部有肌层,大小不一,当憩室逐渐增大后可以有咽部不适感,食物进入憩室及食物滞留,使憩室进一步增大,压迫食管,进而引起吞咽困难。滞留食物还可以引起炎症及溃疡,甚至出血、穿孔。②食管中段多发生牵出型憩室,常由于肺门部淋巴结炎症瘢痕性牵拉所致。当有炎症、溃疡时出现胸骨后疼痛,吞咽困难。诊断主要依靠食管钡剂造影。
(7)食管结核:罕见,多为继发性,增值性病变可以形成结核瘤,进而阻塞食管,引起吞咽困难。一般进展缓慢,当活动性肺结核,尤其是开放性肺结核出现吞咽困难时应考虑食管结核的可能。
(8)食管裂孔疝:腹段食管及贲门、胃底经食管裂孔进入胸腔。多发生在50岁以上,女性多于男性,尤其是肥胖、食管裂孔宽松的患者;而腹压增高,如妊娠、腹腔肿瘤、便秘可以加重病情,出现吞咽困难症状,常合并返流性食管炎。
(9)食管受压所致吞咽困难:各种纵隔肿瘤、巨大甲状腺、先天性纵隔大血管畸形、主动脉瘤、心房异常增大、心包积液等,均可能压迫食管,造成吞咽困难。
(10)胃癌,尤其是贲门癌,经常侵犯食管下段,造成食管狭窄,出现吞咽困难。
3.神经肌肉病变或失功能
(1)神经肌肉病变
1)重症肌无力:症状常首先表现为睁眼困难,但有时会累及延髓支配的肌肉,出现吞咽困难,夜间较为明显,往往开始进食时尚好,进食过程中出现吞咽困难,可因此而消瘦。
2)舌咽神经、迷走神经麻痹,可以引起吞咽困难。
3)结缔组织病:皮肌炎可导致食管蠕动缓慢甚至丧失,硬皮病可以出现食管肌层及粘膜下层被纤维组织替代,粘膜出血、溃疡、萎缩,从而造成吞咽困难。
4)全身感染:破伤风、狂犬病可累及舌咽肌,出现痉挛可以造成吞咽困难。
(2)神经肌肉功能失常:①贲门失弛缓症是由于吞咽时食管体部无蠕动,贲门部平滑肌不能正常舒张引起的进食困难。多见于20~50岁,女性稍多。主要是由于食管下端及贲门的神经功能丧失,肌肉不能正常舒张,局部压力增高,下咽食物发生滞留,贲门上方食管扩张,贲门部平滑肌肥厚。此病与精神、情绪有较密切的关系,症状时轻时重,全身一般情况良好。X线钡剂检查有特征性的征象。②食道痉挛表现为吞咽困难、食物、胃酸反流以及剧烈胸痛。多见于女性,食道压力测定有一定的诊断意义。(可有咽水困难)