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医师实践技能病例分析:肺结核
简要病史:患者男性,20岁,咯血,伴发热1个月
要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
诊断:肺结核
总分:15分
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)
① 试表,体温多少,发热的热型,有无寒战(2分)
② 咯血的特点:咯血发生的急骤还是缓慢,咯血量多少,咯血的颜色及性状(2.5分)
③ 发病诱因,伴随症状,如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等(2.5分)
④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)
2. 诊疗经过(2分)
① 是否到过医院就诊,作过那些检查及结果如何(1分)
② 有无药物治疗,治疗情况如何(1分)
(二)相关病史(3分)
1. 有无药物过敏史(1分)
2. 与该病有关的其他病史:呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等(2分)
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性强、能抓住重点 1分
(二)结合病情询问 1分