执业（助理）医师资格证书遗失补办申请表
姓 名 | ＊＊＊＊ | 性别 | ＊＊＊＊ | 近期小一寸免冠正面相片 | ||||
出生日期 | 民族 | |||||||
毕业学校 | 学历 | |||||||
身份证号码 | ||||||||
工作单位 | ||||||||
通迅地址 | ||||||||
邮政编码 |
| 联系电话 | ||||||
执业（助理）医师资格类别：□临床 □口腔 □公共卫生 □中医（含中西医结合） 执业（助理）医师资格级别：□执业医师 □执业助理医师 | ||||||||
原执业（助理）医师资格证书编码： | ||||||||
遗失原因说明： 申请人签名： 年 月 日 | ||||||||
单位初审意见： 负责人签名： 年 月 日 | 县级卫生行政部门意见： 年 月 日 | 地市卫生行政部门意见： 年 月 日 | ||||||
广东省卫生厅医师资格认定部门意见： | ||||||||
注：1、此表一式二份
2、个人申请书、单位证明、遗失声明（请提交刊登的报纸原件）、身份证复印件、毕业证书复印件、专业技术资格证书复印件、近期小一寸免冠相片三张
3、提交的复印件请验印