临床执业医师实践技能考试病例分析（五）

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　　中毒型细菌性痢疾

　　[病例摘要]　女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次

　　一天前开始发热 39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查WBC19.3?109/L，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约 20-30分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。查大便常规，见白细胞10-15/高倍,红细胞0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺人中，肌注鲁米那钠(量不详)缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U, 5%碳酸氢钠40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。

　　查体：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，体重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。心率160次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，双巴氏征(+).

　　化验：血Hb：109g/L, WBC：23.4×109/L, 中性杆状8%，中性分叶70　%，淋巴22%，plt：110×109/L，便常规：黄色粘液便，WBC：30-40/高倍,RBC：3-8/高倍

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断 中毒型细菌性痢疾(混合型)

　　(二)诊断依据

　　1.起病急，高热，起病20小时才出现腹泻、脓血便

　　2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，双巴氏征(+)，肢端凉，发绀，心率快，血压低(休克型表现)　　3.大便常规WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.急性坏死性肠炎　　2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠　　3.高热惊厥

　　三、进一步检查(4分)

　　1.血生化：电解质、CO2-CP、Ca2+ 　　2.大便培养+药敏试验

　　四、治疗原则(3分)

　　1.病原治疗：抗生素　　2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药

　　3.降颅压治疗，甘露醇　　4.糖皮质激素应用

　　5.对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等

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