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2013年中级《法规与政策》辅导：社会保险(2)
第二节知识重点
(四)城镇职工基本医疗保险基金的规定
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》对城镇职工基本医疗保险基金的构成、支付范围及其管理做出了明确的规定。
1?城镇职工基本医疗保险基金的构成
基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。
2?城镇职工基本医疗保险基金的支付范围
统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。
3?城镇职工基本医疗保险基金的管理
第一，基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。第二，社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。第三，各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关老师参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。
第二节重点
二、城镇居民基本医疗保险的规定
1、参保范围(不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加)
2、筹资水平
3、缴费和补助
4、费用支付(重点用于住院和门诊大病医疗支出，有条件的可试行门诊医疗费用统筹)
5、医药服务管理
第二节重点
三、新型农村合作医疗的筹资标准
按照《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，农村新型合作医疗的筹资标准如下：第一，农民个人每年的缴费标准不应低于10元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准。第二，有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持。扶持新型农村合作医疗的乡村集体经济组织类型、出资标准由县级人民政府确定，但集体出资部分不得向农民摊派。第三，地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均10元，具体补助标准和分级负担比例由省级人民政府确定。经济较发达的东部地区，地方各级财政可适当增加投入。
从2003年起，中央财政每年通过专项转移支付对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民按人均10元安排补助资金。
从2006年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民由每人每年补助10元提高到20元，地方财政也要相应增加10元。所以，我国新型农村合作医疗现行的筹资标准是：农民个人出10元，地方财政资助20元，中央财政补助20元。
第二节重点
农村合作医疗基金
农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金，要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，必须专款专用，专户储存，不得挤占挪用。
新型农村合作医疗资金使用与管理的规定
《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》对新型农村合作医疗资金的使用与管理作出了明确的规定。该意见指出：农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金，要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，必须专款专用，专户储存，不得挤占挪用。从总体上对新型农村合作医疗资金的使用与管理提出了要求。除此之外，该意见还对新型农村合作医疗资金的使用与管理作出了如下四项具体规定：
1?农村合作医疗基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。
2?农村合作医疗基金中农民个人缴费及乡村集体经济组织的扶持资金，原则上按年由农村合作医疗经办机构在乡(镇)设立的派出机构(人员)或委托有关机构收缴，存入农村合作医疗基金专用账户。
3?农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。
4?加强对农村合作医疗基金的监管。
第二节思考题
1?城镇职工基本医疗保险的覆盖范围和缴费办法是什么?
2?关于城镇职工基本医疗保险金的规定有哪些?
3?简述新型农村合作医疗的筹资标准如何。
4?新型农村合作医疗资金使用与管理的规定有哪些?
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