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第一章 基础护理知识和技能
第七节 病人的清洁护理
一、A1
1、护士为危重患者进行晨间护理特别应注意的是
A、协助更换衣服，整理床铺
B、口腔护理
C、与患者沟通，了解患者心理变化
D、皮肤受压情况
E、协助患者进食
2、哮喘发作患者，被迫端坐位，最易发生压疮的部位是
A、坐骨结节处
B、骶尾部
C、大转子处
D、髋部
E、耳廊
3、下列易导致压疮发生的护理措施是
A、保持皮肤干燥、清洁
B、患者身下垫橡皮单保持清洁
C、给高蛋白、高维生素食物
D、床铺须清洁、平整、无渣屑
E、石膏、绷带衬垫应平整、松软，松紧度适宜
4、卧床患者产生压疮最主要的压力因素是
A、垂直压力
B、摩擦力
C、剪切力
D、拖拽力
E、牵引力
5、长期取俯卧位的卧床患者，最易发生压疮的部位是
A、内外踝
B、大转子
C、髂前上棘
D、肩胛部
E、前额
6、下列关于压疮各期表现的描述，错误的是
A、淤血红润期皮肤红肿、破损
B、炎性浸润期受压部位紫红
C、炎性浸润期表皮有水疱形成
D、浅度溃疡期有感染发生
E、坏死溃疡期可深达骨面
7、去除口臭选用的漱口液是
A、生理盐水
B、0.1%醋酸溶液
C、2%～3%硼酸溶液
D、1%～2%碳酸氯钠溶液
E、朵贝尔液(复方硼酸溶液)
8、为昏迷病员做口腔护理，下列哪项是错误的
A、张口器从臼齿处放入
B、用血管钳夹紧棉球擦洗
C、取下活动假牙，刷净后浸泡在冷水中
D、用等渗盐水漱口
E、局部溃疡用冰硼酸涂抹
9、护士为卧床患者洗发时，以下操作不妥当是
A、病室温度在24℃左右
B、及时询问患者的感受
C、用指甲揉搓患者的头发和头皮
D、观察患者面色及呼吸有无改变
E、洗发时用棉球塞患者双耳、纱布盖双眼
10、皮肤护理的目的不包括
A、改善皮肤血液循环
B、减轻皮肤的天然屏障作用
C、维持皮肤正常功能
D、清洁皮肤，预防压疮等并发症
E、增强患者舒适度
11、护士拟为头虱患者配制百部酊药液，其正确的方法是
A、百部30g+50%乙醇100m+100%乙酸1ml
B、百部100g+50%乙醇300ml+100%乙酸1ml
C、百部50g+50%乙醇100ml+100%乙酸10ml
D、百部30g+50%乙醇100ml+10%乙酸10ml
E、百部100g+50%乙醇100ml+l%乙酸10ml
12、下列哪项不属于口腔护理的目的
A、保持口腔清洁
B、预防口腔感染
C、增进食欲
D、观察口腔内的变化，提供病情变化信息
E、去除牙结石
13、晚间护理的目的是
A、提醒陪护人员离开病室
B、保持病室美观、整洁
C、保持患者清洁舒适
D、做好术前准备
E、进行卫生宣教
14、护士进行晨间护理的内容不包括
A、协助患者排便，收集标本
B、协助患者进行口腔护理
C、发放口服药物
D、整理床单位
E、问候患者
15、给一位左上肢骨折病人床上擦浴，下述哪项正确
A、由外眦向内眦擦拭眼部
B、脱上衣时先脱左肢
C、擦毕按摩骨突处
D、穿上衣时先穿右肢
E、擦洗动作要轻慢
16、压疮发生的原因除外
A、长期发热，全身营养不良
B、体重过轻，皮下脂肪少
C、使用石膏绷带，组织血液循环障碍
D、床单皱褶，皮肤经常受摩擦刺激
E、昏迷及恶病质等病人
17、描述炎性浸润期压疮，下列哪项不正确
A、皮肤呈紫色
B、皮下硬结
C、有大、小水疱
D、水疱表皮剥脱，露出湿润的创面
E、创面上有脓性分泌物
18、发生压疮的病人如病情许可，应给予的膳食是
A、高蛋白质、高脂肪
B、低盐、高维生素
C、高脂肪、高维生素
D、高蛋白、高维生素
E、低盐、高脂肪
二、A2
1、患者，男性，48岁，截瘫，骶尾部压疮。查体：创面2cm×1.5cm，组织发黑、恶臭，脓性分泌物多，去除表面坏死组织，可见暗红色肌肉。处理该创面和正确方法是
A、用50%乙醇按摩创面及周围皮肤
B、清水冲洗创面，无菌纱布敷盖
C、暴露创面，紫外线每天照射30分钟
D、剪去坏死组织，双氧水冲洗，纱条引流
E、保护创面，涂厚层润滑油剂
2、患者，男性，长期卧床，自理困难，最近护理时发现骶尾皮肤发红，除去压力无法恢复原来肤色，根据患者的情况，护士采取的护理措施应除外
A、定时用50%乙醇按摩受压部位
B、定时变换体位
C、温水擦浴，刺激皮肤血液循环
D、保持床铺无渣屑
E、防止床褥潮湿
3、患者，男性，89岁，消瘦，卧床。护士巡视发现其骶尾部红、肿、硬结、有小水疱和上皮剥落，触痛，有渗液。判断该患者的情况是
A、压疮淤血浸润期
B、压疮浸润溃疡期
C、压疮炎性前期
D、压疮炎性浸润期
E、局部皮肤感染
4、患者，女性，68岁，脑血管意外，经过抢救治疗，生命体征趋于平稳，但处于昏迷状态。护士交接班时发现患者骶尾部皮肤有2cm×3cm呈紫红色，并有小水泡。若骶尾部的小水疱融合成大水疱，护士应采取的正确措施是
A、进行清创处理
B、在无菌操作下用注射器将水疱抽出后包扎
C、用50%乙醇按摩水疱，使其吸收
D、剪破水疱表皮后，用无菌敷料包扎
E、减少摩擦，让其自行吸收
5、患者，男性，70岁，肺癌晚期，昏迷。患者骶尾部皮肤有2cm×3cm压疮，水疱破溃，创面脓性分泌物较多。判断该患者压疮的临床分期是
A、淤血红润期
B、炎性浸润期
C、淤血浸润期
D、浅度溃疡期
E、坏死溃疡期
6、患者，女性，70岁。左侧肢体偏瘫，护士为患者进行床上擦浴，错误的做法是
A、室温应保持在24℃
B、水温40～45℃
C、穿衣时先左侧后右侧
D、脱衣时先右侧后左侧
E、骨突处用50%乙醇按摩
7、患者，男性，68岁，肝硬化腹水，体质虚弱，生活不能自理。护士为患者做口腔护理时，应特别注意观察口腔有无
A、糜烂
B、烂苹果味
C、臭鸡蛋味
D、肝臭味
E、腐臭味
8、患者，男性，72岁，肝性脑病，昏迷，给予呼吸机辅助呼吸。近1周患者高热并发肺部感染，给予大量抗生素治疗。今晨护士为其行口腔护理时发现其口腔黏膜破溃，创面上附着白色膜状物，拭去附着物可见创面轻微出血。护士为该患者行口腔护理时，最适宜的漱口液是
A、蒸馏水
B、0.1%醋酸
C、过氧化氢溶液
D、0.02%呋喃西林
E、1%～4%碳酸氢钠
9、患者，男性，76岁，脑出血，昏迷。护士取下患者的活动性义齿后，正确的处置方法是
A、浸泡于30%乙醇中
B、煮沸消毒后浸泡于水中
C、浸泡于冷开水中
D、浸泡于清洗消毒液中
E、浸泡于口洁灵漱口液中
10、患者，女性，57岁，肝性脑病，意识障碍。护士为其口腔护理，可不必准备的用物是
A、开口器
B、吸痰管
C、吸水管
D、一次性棉签
E、生理盐水
11、张老太太，因髋骨骨折，在家卧床已1个月。主诉：臀部痛、麻木。检查：臀部皮肤局部红肿，下列指导中哪项不妥
A、避免局部长期受压
B、适当增加营养
C、避免潮湿摩擦
D、局部可用棉垫包扎
E、床铺保持清洁干燥
12、某截瘫患者，入院时骶尾部压疮。面积2.5cm×2cm，深达肌层，创面有脓性分泌物，周围有黑色坏死组织。护理措施是
A、用50%乙醇按摩创面及周围皮肤
B、用生理盐水清洗并敷新鲜鸡蛋膜
C、暴露创面，红外线每日照射1次
D、剪去坏死组织，用过氧化氯溶液洗净，置引流纱条
E、涂厚层滑石粉包扎
13、患者男性，77岁，因慢性支气管炎合并铜绿假单胞菌感染入院，患者高热，精神差，疲乏无力，护士为患者做特殊口腔护理时应选用的漱口液是
A、0.9%氯化钠
B、0.1%醋酸溶液
C、0.2%呋喃西林
D、1%～3%过氧化氢
E、1%～4%碳酸氢钠
14、患者男性，34岁，现经口气管插管，口腔pH值中性，护士选用0.02%呋喃西林溶液为患者进行口腔护理的作用是
A、遇有机物放出氧分子杀菌
B、改变细菌生长的酸碱环境
C、清洁口腔，广谱抗菌
D、防腐生新，促进愈合
E、使蛋白质凝固变性
15、患者女性，54岁，发热待查入院，护士在观察其口腔时，发现一感染溃烂处，此时应选用的口腔护理溶液为
A、生理盐水
B、0.1%醋酸溶液
C、0.02%氯己定溶液
D、1%～3%过氧化氢溶液
E、1%～4%碳酸氢钠溶液
16、患者女性，16岁，患白血病，长期用抗生素，护士在口腔评估的过程中，应特别注意观察口腔黏膜
A、有无溃疡
B、有无口臭
C、口唇是否干裂
D、有无真菌感染
E、牙龈是否肿胀出血
17、患者李某，女，45岁。诊断为血小板减少性紫癜，检查头面部及双下肢有散在瘀血点，轻触牙龈可见出血，该患者在口腔护理时应特别注意
A、动作要轻勿损黏膜
B、夹紧棉球防止遗留在口腔
C、蘸水不可过湿以防呛咳
D、先取下假牙避免操作中脱落
E、擦拭时勿触及咽部以免恶心
18、患者男性，75岁，因脑中风右侧肢体瘫痪，为预防压疮，最好的护理方法是
A、受压部位垫气圈
B、让其保持左侧卧位
C、鼓励他做肢体功能锻炼
D、每2小时为他翻身按摩一次
E、请家属观察皮肤是否有破损
19、患者男性，78岁、卧以头高足低位，此时导致压疮发生的力学因素主要是
A、水平压力
B、垂直压力
C、摩擦力
D、剪切力
E、阻力
20、患者男性，65岁，长期卧床自理困难，最近护理时发现骶尾部皮肤发红，除去压力无法恢复原来肤色，属于压疮的
A、炎性浸润期
B、淤血红润期
C、浅度溃疡期
D、深度溃疡期
E、局部皮肤感染
21、患者男性，55岁，因外伤致截瘫，护士告知家属应注意预防压疮，尤其是骶尾部更易发生，家属在进行局部皮肤按摩的时候，有一些不正确的做法，请指出
A、用手鱼际部分按摩
B、用手蘸50%乙醇少许
C、鱼际部分需紧贴皮肤
D、由轻至重、由重至轻按摩
E、压力均匀，以皮肤紫红为度
22、患者男性，65岁，因脑血栓后遗症，长期卧床，生活不能自理，入院时护士发现其骶尾部皮肤发红，除去压力无法恢复原来的肤色，护士使用50%乙醇按摩局部皮肤的作用是
A、消毒皮肤
B、润滑皮肤
C、去除污垢
D、促进血液循环
E、降低局部温度
三、A3/A4
1、患者男，62岁 ，身高170cm，体重42kg，消瘦，因脑出血偏瘫在床，长期平卧不能自行翻身。
<1> 、患者最容易发生压疮的部位
A、耳廓
B、骶尾部
C、膝关节内外侧
D、生殖器
E、脚趾处
<2> 、患者受压局部出现红、肿、热、痛、麻木感，未有破溃。护理措施不妥当的是
A、增加翻身次数
B、保持床铺整洁、干燥
C、加强患者营养
D、为患者肥皂沐浴，保持清洁
E、局部涂凡士林软音，润滑皮肤
<3> 、2天后患者病情进一步恶化，局部皮肤紫红色，有硬结、水疱形成，此时患者处于
A、淤血红润期
B、炎性浸润期
C、浅度溃疡期
D、坏死溃疡期
E、溃疡后期
2、王女士，60岁，卧床3周，近日骶尾部皮肤破溃，护士仔细观察后认为是压疮溃疡期。
<1> 、支持判断的是
A、病人主诉骶尾部疼痛，麻木感
B、骶尾部皮肤呈紫红色，皮下有硬结
C、局部皮肤发红，水肿
D、创面湿润有脓性分泌物
E、皮肤上有大小水疱，水疱破溃湿润
<2> 、对王女士局部压疮的处理方法不妥的是
A、局部按外科换药处理
B、清除坏死组织，生理盐水冲洗
C、大水疱剪去表皮，涂以消毒溶液
D、伤口湿敷
E、用高压氧治疗
<3> 、王女士发生压疮最主要的原因是
A、局部组织受压过久
B、病原菌侵入皮肤组织
C、皮肤受潮湿摩擦刺激
D、机体营养不良
E、皮肤破损
3、患者女性，55岁。截瘫，生活不能自理。护士协助床上擦浴。
<1> 、擦洗顺序正确的是
A、脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，会阴部，双下肢、踝部、双足
B、会阴部、脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足
C、脸、颈部，上肢、胸腹部，会阴部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足
D、脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足，会阴部
E、脸、颈部，会阴部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足
<2> 、以下注意事项正确的是
A、严禁擦洗腹股沟
B、严格消毒隔离原则
C、操作过程中，两腿并拢
D、水盆远离身体，防止污水溅到身上
E、如患者出现寒战、面色苍白等变化，立即停止擦洗
4、患者女性，82岁。截瘫，长期卧床。近期发现其骶尾部皮肤呈紫色，皮下有硬结，表皮出现水疱。
<1> 、该压疮处于
A、淤血红润期
B、炎性浸润期
C、浅度溃疡期
D、深度溃疡期
E、坏死期
<2> 、此期的正确护理措施是
A、无菌纱布包裹，减少摩擦，促进其自行吸收
B、生理盐水冲洗受损皮肤
C、剪破表皮，引流
D、清除坏死组织
E、外敷抗生素
5、吴老先生因脑出血已在家卧床2个月，大小便失禁。不能自行翻身，近日尾骶部皮肤呈紫红色。压之不褪色。
<1> 、吴先生尾骶部皮肤表现为哪一期压疮
A、淤血红润期
B、淤血浸润期
C、炎性浸润期
D、浅层溃疡期
E、深层溃疡期
<2> 、给予的护理措施哪项不妥
A、每2h翻身1次
B、保持衣裤及床铺干燥
C、尿湿后用温水擦净皮肤
D、每天按摩骶尾部
E、床上铺气垫圈
<3> 、为预防病人发生其他并发症，应着重指导家属学会的护理技术是
A、鼻饲灌食
B、皮下注射
C、测量血压
D、被动活动
E、更换敷料
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第一章 基础护理知识和技能
第七节 病人的清洁护理
答案部分
一、A1
1、
【正确答案】 D
【答案解析】 晨间护理首要目的是使病人清洁舒适，预防压疮及肺炎等并发症。
【该题针对“第七节-晨晚间护理”知识点进行考核】
2、
【正确答案】 A
【答案解析】 压疮的易发部位：①仰卧位好发枕骨隆凸处、肩胛、肘部、脊椎体隆凸处，骶尾部及足跟。②侧卧位好发耳廓、肩峰部、髋部、大转子、膝部及踝部的内外侧等。③俯卧位好发肩峰、肋缘突出处、髂前上棘、膝前部、足趾部。④坐位好发坐骨结节等。其中临床最好发的部位是骶尾部。
【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】
3、
【正确答案】 B
【答案解析】 患者身下垫橡皮单透气性差，易导致压疮的发生。
【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】
4、
【正确答案】 A
【答案解析】 压力因素包括压力、剪切力(如半卧位时身体下滑)、摩擦力，其中垂直压力是造成压疮的最主要因素。局部组织持续受压，可导致毛细血管血液循环障碍，造成组织缺氧，引起组织损害，导致压疮的发生。多见于长时间不改变体位者，如长期卧床、长时间坐轮椅的病人。
【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】
5、
【正确答案】 C
【答案解析】 俯卧位的卧床患者，最易发生压疮的部位有面颊、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖等处。
【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】
6、
【正确答案】 A
【答案解析】 淤血红润期为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛，但皮肤表面无破损，为可逆性改变。
【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】
7、
【正确答案】 E
【答案解析】 常用漱口溶液
(1)0.9%氯化钠溶液：清洁口腔，预防感染。口腔pH为中性时适用。
(2)朵贝尔溶液(复方硼酸溶液)：轻微抑菌，消除口臭。口腔pH为中性时适用。
(3)0.02%呋喃西林溶液：清洁口腔，有广谱抗菌作用。口腔pH为中性时适用。
(4)1%～3%过氧化氢溶液：遇有机物时放出新生氧，有抗菌、防臭作用。口腔pH偏酸性时适用。
(5)1%～4%碳酸氢钠溶液：属碱性药剂，用于真菌感染。口腔pH偏酸性时适用。
(6)2%～3%硼酸溶液：属酸性防腐剂，可改变细菌的酸碱平衡，起抑菌作用。口腔pH偏碱性时适用。
(7)0.1%醋酸溶液：用于铜绿假单胞菌感染时。口腔pH偏碱性时适用。
【该题针对“第七节-口腔护理”知识点进行考核】
8、
【正确答案】 D
【答案解析】 昏迷病人禁忌漱口，需用开口器，应从臼齿处放入，对牙关紧闭者不可用暴力使其开口。擦洗时棉球不宜过湿，以防溶液误吸入呼吸道。棉球要用止血钳夹紧，每次1个，防止遗留在口腔，必要时要清点棉球数量。
对活动义齿应先取下，用牙刷刷洗义齿的各面，用冷水冲洗干净，待病人漱口后再戴上。暂时不用的义齿，可浸于冷水杯中备用，每日更换一次清水。不可将义齿泡在热水或乙醇内，以免义齿变色、变形和老化。
【该题针对“第七节-口腔护理”知识点进行考核】
9、
【正确答案】 C
【答案解析】 用指甲揉搓患者的头发和头皮易造成损伤，护士亦不可留指甲。
【该题针对“第七节-头发护理”知识点进行考核】
10、
【正确答案】 B
【答案解析】 减轻皮肤的天然屏障作用不是皮肤护理的目的。
【该题针对“第七节-皮肤护理”知识点进行考核】
11、
【正确答案】 A
【答案解析】 百部酊配制：取百部30g加50%乙醇100ml，纯乙酸1ml，浸泡48小时。
【该题针对“第七节-头发护理”知识点进行考核】
12、
【正确答案】 E
【答案解析】 目的
1.保持口腔清洁、湿润，使病人舒适，预防口腔感染等并发症。
2.防止口臭、口垢，增进食欲，保持口腔正常功能。
3.观察口腔黏膜、舌苔的变化，以及有无特殊口腔气味，以提供病情观察的动态信息。
【该题针对“第七节-口腔护理”知识点进行考核】
13、
【正确答案】 C
【答案解析】 晚间护理目的
(1)保持病室安静，病床整洁，使病人清洁、舒适，易于入睡。
(2)注意观察病情，了解病人心理需求，作好身心护理，预防并发症。
【该题针对“第七节-晨晚间护理”知识点进行考核】
14、
【正确答案】 C
【答案解析】 晚间护理内容
(1)协助病人排便，进行口腔护理、洗脸、洗手，帮助病人梳头、热水泡脚，为女病人清洁会阴部。
(2)检查病人皮肤受压情况，擦洗并用50%乙醇按摩背部及骨隆突处，协助病人翻身，安置舒适卧位。
(3)整理床单位，需要时更换床单、被罩、枕套及衣裤。必要时增减毛毯及盖被。
(4)创造良好的睡眠环境，酌情开关门窗，保持病室安静，消除噪声，调节室内光线(关大灯，开地灯)，持病室光线暗淡。
(5)经常巡视病房，了解病人睡眠情况，注意观察病情，酌情处理。
晨间护理内容
(1)问候病人。
(2)协助病人排便，留取标本，更换引流瓶，必要时关闭门窗，遮挡病人。
(3)放平床上支架，协助病人进行口腔护理、洗脸、洗手，帮助病人梳头，协助病人翻身，并检查皮肤受压情况，擦洗并用50%乙醇按摩背部。
(4)整理床单位，酌情更换床单、被罩、枕套及衣裤。
(5)注意观察病情，了解病人夜间睡眠情况，并进行心理护理，开展健康教育。
(6)整理病室，酌情开窗通风，保持病室空气清新。
【该题针对“第七节-晨晚间护理”知识点进行考核】
15、
【正确答案】 C
【答案解析】 擦洗时应由内眦向外眦擦拭眼部;脱上衣时先脱健侧肢体(本题中为右肢);穿上衣时先穿患侧肢体(本题中为左肢);擦洗时动作要敏捷，不可过慢，以免病人着凉;擦洗后酌情在骨骼隆突部位用50%乙醇按摩，预防压疮的发生。因此答案为C。
【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】
16、
【正确答案】 B
【答案解析】 压疮发生的原因
1.力学因素
(1)压力：垂直压力是造成压疮的最主要因素。局部组织持续受压，可导致毛细血管血液循环障碍，造成组织缺氧，引起组织损害，导致压疮的发生。多见于长时间不改变体位者，如长期卧床、长时间坐轮椅的病人。
(2)摩擦力：病人在床上活动或搬运病人时，皮肤受到床单和衣服表面的逆行阻力摩擦，易损伤皮肤角质层。当皮肤被擦伤后，再受到汗渍、尿液、粪便等的浸渍时，更易发生压疮。
(3)剪切力：剪切力是两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性地相对移动所引起的、由摩擦力和压力相加而成。剪切力与体位的关系极为密切，如病人平卧时抬高床头可使身体下滑，产生剪切力，使皮肤血液循环障碍，发生压疮。
2、理化因素刺激：皮肤经常受潮湿、摩擦、排泄物等理化因素的刺激，如大量汗液、大小便失禁、床单皱褶、床上碎屑等，损害皮肤。
3、全身营养不良或水肿：营养不良是导致压疮的内因。全身营养不良或水肿的病人皮肤组织较薄，抵抗力弱，一旦受压，缺血、缺氧更为严重，易导致皮肤破损。常见于长期发热、年老体弱、水肿、瘫痪、昏迷及恶病质等病人。
4、受限制的病人：使用石膏绷带、夹板及牵引时，松紧不适，衬垫不当，均可致局部组织血液循环障碍，导致组织缺血坏死。
【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】
17、
【正确答案】 E
【答案解析】 1.淤血红润期 为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛，但皮肤表面无破损，为可逆性改变。
2.炎性浸润期 红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面，病人感觉疼痛。
3.溃疡期 静脉血液回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成，病人感觉疼痛加重;重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染可向周围及深部扩展，常达骨骼，甚至造成败血症。
【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】
18、
【正确答案】 D
【答案解析】 营养不良是导致压疮的内因。全身营养不良或水肿的病人皮肤组织较薄，抵抗力弱，一旦受压，缺血、缺氧更为严重，易导致皮肤破损。
压疮病人的膳食应以高热量、高维生素、高蛋白为主。因此答案为选项D。
【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】
二、A2
1、
【正确答案】 D
【答案解析】 该患者溃疡深及肌层，属临床IV期。应在加强全身营养的基础上，积极处理创面：彻底剪除坏死组织，双氧水冲洗创口，纱条引流分泌物。
【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】
2、
【正确答案】 A
【答案解析】 患者变换体位后，对局部受压部位进行适当按摩。需要注意的是，对因受压已经出现反应性充血的皮肤组织，不主张按摩，因此时皮肤组织已经有损伤，按摩可造成深部组织损伤。
【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】
3、
【正确答案】 D
【答案解析】 炎性浸润期的特点：受压部位紫红色硬结，表皮有水疱的形成，易破溃，有痛感。本患者的症状与该期特点相符。
【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】
4、
【正确答案】 B
【答案解析】 炎性浸润期的治疗：对未破的小水疱应减少摩擦，让其自行吸收;较大的水疱无法吸收者可在无菌操作下用无菌注射器将其抽出，不必剪去表皮。
【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】
5、
【正确答案】 D
【答案解析】 该患者压疮为浅度溃疡期，表现是水疱扩大、破溃形成溃疡，创面局部感染。
【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】
6、
【正确答案】 B
【答案解析】 床上擦浴调节水温至50～52℃。
【该题针对“第七节-皮肤护理”知识点进行考核】
7、
【正确答案】 D
【答案解析】 肝功能损害的患者，呼气可有特殊性臭味——肝臭。肝臭味表明肝功能受到严重损害，是病情危重的表现。
【该题针对“第七节-口腔护理”知识点进行考核】
8、
【正确答案】 E
【答案解析】 患者给予大量抗生素治疗，口腔见白色膜状物，可疑为真菌感染，选用1%～4%碳酸氢钠溶液行口腔护理。
【该题针对“第七节-口腔护理”知识点进行考核】
9、
【正确答案】 C
【答案解析】 取下的活动性义齿应清洗干净，然后浸泡于冷开水中。
【该题针对“第七节-口腔护理”知识点进行考核】
10、
【正确答案】 C
【答案解析】 患者意识障碍，应禁忌漱口，因此可不备吸水管。
【该题针对“第七节-口腔护理”知识点进行考核】
11、
【正确答案】 D
【答案解析】 根据患者临床表现，可以判断处于压疮淤血红润期，护理要点：此期应及时去除病因，积极采取各种措施，防止局部继续受压，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿等刺激。保持局部清洁、干燥，促进局部血液循环，改善全身营养状况。局部使用棉垫包扎不宜观察局部皮肤变化，也不易促进局部血液循环。
【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】
12、
【正确答案】 D
【答案解析】 根据患者临床表现，现处于压疮溃疡期，并且有感染，处理原则是用生理盐水、3%过氧化氢等溶液冲洗创面，去除坏死组织，再外敷抗生素(根据创面细菌培养和药物敏感试验结果选用)，并用无菌敷料包扎。因此答案为选项D。选项A适用于压疮预防，局部发红时不可按摩;选项B适用于浅度溃疡未发生感染时：选项C适用于炎性浸润期压疮;选项E目前较少采用。
【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】
13、
【正确答案】 B
【答案解析】 常用漱口溶液
(1)0.9%氯化钠溶液：清洁口腔，预防感染。口腔pH为中性时适用。
(2)朵贝尔溶液(复方硼酸溶液)：轻微抑菌，消除口臭。口腔pH为中性时适用。
(3)0.02%呋喃西林溶液：清洁口腔，有广谱抗菌作用。口腔pH为中性时适用。
(4)1%～3%过氧化氢溶液：遇有机物时放出新生氧，有抗菌、防臭作用。口腔pH偏酸性时适用。
(5)1%～4%碳酸氢钠溶液：属碱性药剂，用于真菌感染。口腔pH偏酸性时适用。
(6)2%～3%硼酸溶液：属酸性防腐剂，可改变细菌的酸碱平衡，起抑菌作用。口腔pH偏碱性时适用。
(7)0.1%醋酸溶液：用于铜绿假单胞菌感染时。口腔pH偏碱性时适用。
由于患者是慢性支气管炎合并铜绿假单胞菌感染故选择答案B。
【该题针对“第七节-口腔护理”知识点进行考核】
14、
【正确答案】 C
【答案解析】 常用漱口溶液
(1)0.9%氯化钠溶液：清洁口腔，预防感染。口腔pH为中性时适用。
(2)朵贝尔溶液(复方硼酸溶液)：轻微抑菌，消除口臭。口腔pH为中性时适用。
(3)0.02%呋喃西林溶液：清洁口腔，有广谱抗菌作用。口腔pH为中性时适用。
(4)1%～3%过氧化氢溶液：遇有机物时放出新生氧，有抗菌、防臭作用。口腔pH偏酸性时适用。
(5)1%～4%碳酸氢钠溶液：属碱性药剂，用于真菌感染。口腔pH偏酸性时适用。
(6)2%～3%硼酸溶液：属酸性防腐剂，可改变细菌的酸碱平衡，起抑菌作用。口腔pH偏碱性时适用。
(7)0.1%醋酸溶液：用于铜绿假单胞菌感染时。口腔pH偏碱性时适用。
【该题针对“第七节-口腔护理”知识点进行考核】
15、
【正确答案】 D
【答案解析】 常用漱口溶液：
(1)0.9%氯化钠溶液：清洁口腔，预防感染。口腔pH值为中性时适用。
(2)朵贝尔溶液(复方硼酸溶液)：轻微抑菌，消除口臭。口腔pH值为中性时适用。
(3)0.02%呋喃西林溶液;清洁口腔，有广谱抗菌作用。口腔pH值为中性时适用。
(4)1%～3%过氧化氢溶液：遇有机物时放出新生氧，有抗菌、防臭作用。口腔pH值偏酸性时适用。
(5)1%～4%碳酸氢钠溶液：属碱性药剂，用于真菌感染。口腔pH值偏酸性时适用。
(6)2%～3%硼酸溶液：属酸性防腐剂，可改变细菌的酸碱平衡，起抑菌作用。口腔pH值偏碱性时适用。
(7)0.1%醋酸溶液：用于铜绿假单胞菌感染时。口腔pH值偏碱性时适用。
【该题针对“第七节-口腔护理”知识点进行考核】
16、
【正确答案】 D
【答案解析】 长期应用抗生素者，应观察口腔黏膜有无真菌感染。
白血病使用广谱抗生素，可使敏感菌群受到抑制，而一些不敏感菌(如真菌等)乘机生长繁殖，产生新的感染的现象。
【该题针对“第七节-口腔护理”知识点进行考核】
17、
【正确答案】 A
【答案解析】 患者有出血倾向，因此特别注意擦拭时动作要轻柔避免损伤黏膜。
【该题针对“第七节-口腔护理”知识点进行考核】
18、
【正确答案】 D
【答案解析】 压疮的预防
控制压疮发生的关键是预防，预防压疮的关键是去除病因，对危重和长期卧床等易发生压疮的病人，应经常观察受压皮肤情况，严格交接班，以有效的护理措施预防和杜绝压疮的发生。
因此，要做到“七勤”，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。
避免局部组织长期受压
鼓励和协助长期卧床的病人经常更换体位：一般每2小时翻身一次，翻身间隔时间可根据病情和局部皮肤情况及时调整，必要时每1小时翻身一次。建立床头翻身记录卡。翻身时应尽量将病人身体抬起，避免拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤。此题选择最佳答案。
【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】
19、
【正确答案】 D
【答案解析】 患者处于头高足低位时，可使身体下滑，产生剪切力，产生皮肤血液循环障碍，易致压疮的发生。
导致压疮发生的局部因素：有压力、摩擦力、剪切力和潮湿。半坐卧位导致剪切力的产生。剪切力是引起压疮另一原因。剪切力是施加于相邻物体表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。它作用于人体皮肤深层，剪切力对组织的损害作用在缺血性损伤学说中最为明显，可引起组织相对移位，能切断较大区域的血液供应，导致组织氧张力下降，同时组织间的带孔血管被拉伸、扭曲和撕拉，可引发深部坏死。
【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】
20、
【正确答案】 B
【答案解析】 压疮的分期及临床表现
根据压疮的发展过程及轻重程度不同，可分为三期：
1.淤血红润期 为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛，但皮肤表面无破损，为可逆性改变。
2.炎性浸润期 红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面，病人感觉疼痛。
3.溃疡期 静脉血液回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成，病人感觉疼痛加重;重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染可向周围及深部扩展，常达骨骼，甚至造成败血症。
【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】
21、
【正确答案】 E
【答案解析】 手法按摩
1)全背按摩：协助病人俯卧或侧卧，暴露背部;先用温水进行擦洗，再将少许50%乙醇倒入手掌内作按摩。由骶尾部开始，沿脊柱旁向上按摩，至肩部后环形向下至尾骨止，如此反复有节奏地按摩数次。再用拇指指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第7颈椎处。
2)局部按摩：蘸少许50%乙醇，以手掌大小鱼际肌紧贴病人皮肤，作压力均匀的环形按摩，压力由轻到重，再由重到轻，每次3～5分钟。
皮肤红肿可适当按摩，皮肤紫红说明加重，皮肤因水肿变薄而出现水疱，此时极易破溃，所以不能再继续按摩。避免压力，及时翻身。所以此题应该选择E，其余选项均为正确的。
【该题针对“第七节-皮肤护理”知识点进行考核】
22、
【正确答案】 D
【答案解析】 护士使用50%乙醇按摩局部皮肤的作用是促进血液循环。
【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】
三、A3/A4
1、
【正确答案】 B
【答案解析】 仰卧位：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟部。侧卧位：好发于耳郭、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝处。俯卧位：好发于面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾处。坐位：好发于坐骨结节处。故正确答案为B。
【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】
【正确答案】 D
【答案解析】 患者受压局部出现红、肿、热、痛、麻木感，未有破溃为淤血红润期。此期护理的重点是去除致病原因，防止压疮继续发展。增加翻身次数。避免局部组织长期受压，改善局部血液循环。保持床铺平整、干燥、无碎屑，避免辛辣、潮湿和排泄物对皮肤的刺激。加强营养的摄入，以增强机体的抵抗力。故答案为D。
【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】
【正确答案】 B
【答案解析】 炎性浸润期，红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死。受压部位呈紫红色。皮下产生硬结，常有水疱形成，极易破溃，患者有疼痛感。故答案为B。
【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】
2、
【正确答案】 D
【答案解析】 溃疡期
静脉血液回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成，病人感觉疼痛加重;重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染可向周围及深部扩展，常达骨骼，甚至造成败血症。
因此答案为选项D。
【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】
【正确答案】 C
【答案解析】 选项C为炎性浸润期水疱破裂后的处理方法，不适用于溃疡期。其余选项均为正确的处理方法。
【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】
【正确答案】 A
【答案解析】 王女士具有长期卧床这一危险因素，局部组织受压过久是其发生压疮最主要的原因。
【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】
3、
【正确答案】 D
【答案解析】 擦洗顺序：①为病人洗脸、颈部：将毛巾缠于手上，依次擦洗眼、额、面颊部、鼻翼、人中、耳后、下颌直至颈部。②清洗上肢和胸腹部：为病人脱下衣服(先脱近侧，后脱远侧;如有外伤则先脱健肢，后脱患肢)，在擦洗部位下面铺上大毛巾，按顺序擦洗两上肢和胸腹部。协助病人侧卧清洗双手。③擦洗颈、背、臀部：协助病人侧卧，背向护士，依次擦洗后颈、背部及臀部，并用50%乙醇按摩背部及受压部位;协助病人穿上清洁衣服(先穿远侧，再穿近侧;先穿患肢，再穿健肢)。④擦洗双下肢、踝部，清洗双足。⑤擦洗会阴部。
【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】
【正确答案】 E
【答案解析】 床上擦浴注意事项
(1)操作过程中，护士应遵循节力原则，两脚稍分开，降低身体重心，端水盆时，水盆尽量靠近身体，以减少体力消耗。
(2)掌握擦洗的步骤，及时更换温水，腋窝、腹股沟等皮肤皱褶处应擦洗干净。
(3)动作轻柔、敏捷，防止受凉，并注意遮挡，以保护病人自尊。
(4)注意观察病情变化及全身皮肤情况，如病人出现寒战、面色苍白等变化，应立即停止擦洗，给予适当处理。
【该题针对“第七节-皮肤护理”知识点进行考核】
4、
【正确答案】 B
【答案解析】 根据压疮的发展过程及轻重程度不同，可分为三期：
1.淤血红润期：为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛，但皮肤表面无破损，为可逆性改变。
2.炎性浸润期：红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面，病人感觉疼痛。
3.溃疡期：静脉血液回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成，病人感觉疼痛加重;重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染可向周围及深部扩展，常达骨骼，甚至造成败血症。
【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】
【正确答案】 A
【答案解析】 炎性浸润期护理要点：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱可用无菌纱布包扎，并减少摩擦，预防感染，促进其自行吸收;大水疱应先消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽出水疱内液体(不可剪去表皮)，表面涂以消毒液，并用无菌敷料包扎。如水疱已破溃，应消毒创面及其周围皮肤，再用无菌敷料包扎。因此，选项A是正确的。
【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】
5、
【正确答案】 C
【答案解析】 炎性浸润期
红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面，病人感觉疼痛。
【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】
【正确答案】 D
【答案解析】 炎性浸润期压疮发生部位禁忌按摩。因为此时软组织已经受到损伤，实施按摩可能会造成深部组织的损伤。
【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】
【正确答案】 D
【答案解析】 发生压疮病人由于长期卧床，活动减少，会发生呼吸道、泌尿系等系统的并发症，因此要鼓励家属协助病人进行被动活动，护士应教给家属被动活动的方法。
【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】