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2020护士资格考试考点解析
第一章 基础护理知识和技能
第十六节 水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理
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一、概述
1.体液组成及分布
成年男性体液约占体重的60%;女性约占50%;婴幼儿可高达70%～80%。男、女性细胞外液均约占体重的20%。
2.体液平衡及调节
(1)水平衡：
正常成人每日摄入量：饮水1600ml，食物700ml，代谢氧化生水200ml，合计2500ml;
正常成人每日排出量：尿1500ml，粪200ml，呼吸300ml，皮肤蒸发500ml，合计2500ml。
(2)电解质平衡：维持体液电解质平衡的主要电解质Na+和K+。
(3)体液平衡的调节：体液容量及渗透压的稳定由神经-内分泌系统调节。
3.酸碱平衡及调节
人体主要依靠体液中存在的缓冲对、肺和肾调节酸碱平衡。缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为重要，其比值保持于20:1。
二、水和钠代谢紊乱
(一)病因分类
1.等渗性缺水(最常见)：水和钠成比例丧失。
(1)消化液急性丧失：大量呕吐、肠瘘、肠梗阻等。
(2)体液急性丧失：急性腹膜炎、大面积烧伤早期等。
2.低渗性缺水：水和钠同时丢失，失钠多于失水，血清钠低于135mmol/L。
(1)胃肠道消化液持续性丢失：反复呕吐、腹泻或大创面慢性渗液。
(2)等渗性体液丢失病人只喝白开水，或静脉输入大量葡萄糖液。
(3)长期使用排钠利尿剂。
3.高渗性缺水：水和钠同时缺失，失水多于失钠，血清钠高于150mmol/L。
(1)水分摄入不足：长期禁食，吞咽困难，昏迷而未补充液体，或鼻饲高浓度肠内营养溶液。
(2)水分丧失过多：大面积烧伤经创面蒸发大量水分、高热大量出汗、糖尿病病人因血糖未控制致高渗性利尿等。
4.水中毒(较少见)：总入水量超过排出量。
(1)肾衰竭排尿能力下降。
(2)机体摄水过多或静脉输液过多。
(3)各种原因引起ADH分泌过多。
(二)临床表现
1.等渗性缺水：恶心、呕吐、厌食、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低和少尿等症状，但不口渴。
短期内体液丧失达体重5%时：心率加快、脉搏减弱、血压不稳定或降低、肢端湿冷等休克症状，常伴代谢性酸中毒。
2.低渗性缺水：口渴不明显，因缺钠出现疲乏、头晕、软弱无力，恶心呕吐、表情淡漠、腓肠肌痉挛性疼痛较明显;出现站立性昏倒、血压下降甚至休克。
早期尿量正常或略增多，但尿比重低，尿钠、氯含量下降;后期尿少，但尿比重仍低。
3.高渗性缺水
(1)轻度：缺水量占体重的2%～4%。口渴。
(2)中度：缺水量占体重的4%～6%。极度口渴，常伴烦躁、乏力、皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿少和尿比重增高。
(3)重度：缺水量大于体重的6%。除上述症状外，可出现躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷等脑功能障碍的表现。
4.水中毒
(1)急性水中毒起病急，以脑水肿最为突出，表现为头痛、呕吐、视力模糊、谵妄、惊厥甚至昏迷，严重者可发生脑疝。
(2)慢性水中毒多被原发病的症状所掩盖，可出现软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡、体重增加、皮肤苍白等症状。
(三)辅助检查
1.实验室检查 红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容，三种缺水均有不同程度增高;水中毒时均降低。
2.血清电解质检查
低渗性缺水血清钠<135mmoI/L;
高渗性缺水血清钠>150mmol/L;
水中毒血钠可降至120mmol/L以下。
3.动脉血气分析 是否同时伴有酸(碱)中毒。
(四)处理原则
1.等渗性缺水：用等渗盐水或平衡盐溶液补充血容量。
2.低渗性缺水：轻、中度缺钠病人，补充5%葡萄糖盐溶液;重度缺钠病人静脉滴注适量高渗盐水。
3.高渗性缺水：饮水及经静脉补充5%葡萄糖溶液，必要时适量补钠。
4.水中毒：轻者限制水摄入，重者严禁水摄入外，静脉输注高渗盐水(3%-5%氯化钠溶液)，酌情使用渗透性利尿剂(呋塞米)。
(五)护理问题
1.体液不足 与高热、呕吐、腹泻、胃肠减压等导致的大量体液丢失有关。
2.体液过多 与摄入量超过排出量相关。
3.有皮肤完整性受损的危险 与水肿和微循环灌注不足有关。
(六)护理措施
1.维持充足的体液量
(1)去除病因。
(2)实施液体疗法：
1)定量：生理需要量、已丧失量和继续丧失量(准确记录出入量)。
2)定性
3)定时：先快后慢，即第一个8小时补充总量的1/2，剩余1/2总量在后16个小时内均匀输入。
(3)疗效观察
2.纠正体液量过多
》控制水的摄入量，遵医嘱给予高渗溶液和利尿剂;
》注意观察病情的动态变化和尿量。遵医嘱做好透析护理。
3.维持皮肤和黏膜的完整性
》加强病情观察，预防压疮，经常用漱口液清洁口腔;
》严重口腔黏膜炎症者，口护一次/2h，遵医嘱给药。
(七)健康教育
1.高温环境作业者和进行高强度体育活动者出汗较多时，及时补充水分且宜饮用含盐饮料。
2.有进食困难、呕吐、腹泻和出血等易导致体液失衡者，及早就诊和治疗。
| 等渗性脱水 | 低渗性脱水 | 高渗性脱水 | 水中毒 | |
| 丢失成分 | 等比 | 钠＞水 | 钠＜水 | 入水＞排水 |
| 血钠（mmol/L） | 135-150 | ＜135 | ＞150 | ＜120 |
| 病因 | 消化液急性丧失，肠瘘 | 消化液慢性丢失，慢性肠梗阻 | 原发性缺水，食管癌梗阻 | 排尿能力降低，肾衰 |
| 临床表现 | 舌干，不渴 | 神志差，口渴不明显 | 口渴 | 脑水肿 |
| 治疗原则 | 等渗，平衡盐 | 5%GNS，高渗 | 5%葡萄糖 | 高渗盐水 |
| 护理措施 | 补液（定量、定性、定时） | 限水 | ||
三、钾代谢异常
(一)病因
1.低钾血症 血清钾<3.5mmol/L。
(1)摄入不足：长期禁食、少食或静脉补充钾盐不足。
(2)体液丧失增加，应用排押利尿剂等。
(3)K+向细胞内转移，如大量输入高渗葡萄糖和胰岛素、代谢性碱中毒等。
2.高钾血症 血清钾>5.5mmol/L。
(1)排钾障碍：肾衰竭(常见原因)。
(2)体内分布异常：缺氧、酸中毒，大量钾由细胞内释出，导致血清钾过高。
(3)摄入过多：静脉补钾过量、过快、过浓，以及大量输入保存期较久的库血等。
(二)临床表现
1.低钾血症
(1)肌无力(最早)：先出现四肢肌软弱无力。
(2)消化道功能障碍：恶心、呕吐、腹胀和肠麻痹等。
(3)心脏功能异常：心动过速、血压下降、心室颤动和心脏停搏。
(4)代谢性醎中毒和反常性酸性尿。
2.高钾血症
》神志淡漠、乏力、四肢软瘫、腹胀和腹泻等;
》重者有微循环障碍的表现：皮肤苍白、湿冷、低血压等;
》亦可有心动过缓、心律不齐，甚至心跳骤停于舒张期。
(三)辅助检查
1.低钾血症
(1)实验室检查：血清钾<3.5mmol/L。
(2)心电图：T波降低、QT延长和U波。
2.高钾血症
(1)实验室检查：血清钾>5.5mmol/L。
(2)心电图：T波高而尖和QT间期延长、QRS波增宽和P-R间期延长。
(四)治疗原则
1.低钾血症 去除原因，制订补钾计划。
2.高钾血症 治疗原发病，改善肾功能，同时：
(1)立即停止输注或口服含钾药物，勿进食高钾食物。
(2)发生心律不齐时，可用10%葡萄糖酸钙加入在等量25%葡萄糖溶液内静脉推注。
(3)促使K+转移入细胞内;促使K+排泄。
(五)护理措施
1.补钾原则
(1)尽量口服补钾：10%氯化钾溶液或枸橼酸钾口服，不能口服者静脉滴注。
(2)禁止静脉推注钾。
(3)见尿补钾：一般以尿量超过40ml/h方可补钾。
(4)总量限制：补钾量为氯化钾3～6g/d。
(5)控制补钾浓度：补液中钾浓度不宜超过40mmol/L。
(6)滴速勿快：补钾速度不宜超过20mmol/h。
2.高钾血症
输注5%碳酸氢钠或葡萄糖液加胰岛素，或给予病人口服阳离子交换树脂或保留灌肠，或予以腹膜透析或血液透析。
(六)健康教育
1.长时间禁食者、或近期有呕吐、腹泻者，应注意及时补钾，以防发生低钾血症。
2.肾功能减退者和长期使用抑制排钾利尿剂的病人，应限制含钾食物和药物的摄入，并监测血钾浓度，以防发生高钾血症。
血清钾 病因 临床表现 心电图 治疗原则| 低钾血症 | 高钾血症 |
| ＜3.5mmol/L | ＞5.5mmol/L |
| 入少，排多（利尿剂） | 入多，排少（静脉补钾） |
| 肌无力，恶心呕吐腹胀 | 神志淡漠，心动过缓 |
| U波 | T波高尖 |
| 补钾 | 心率失常：葡萄糖酸钙 |
四、酸碱平衡失调
正常体液的pH为7.40±0.05。
(一)病因
1.代谢性酸中毒(最常见)
(1)体内酸性物质生成过多：
严重损伤、腹膜炎、缺氧、高热、休克时酸性代谢产物生成;脂肪分解过多形成酮体。
(2)氢离子排出减少(急性肾衰)
(3)碱性物质丢失过多(碱性消化液)
2.代谢性碱中毒
(1)H+丢失过多：幽门梗阻、长期胃肠减压丢失大量H+、Cl-。
(2)碱物质摄入过多(碱性药物或库血)。
(3)低钾血症：细胞内钾向细胞外转移，k+-Na+交换增加。
(4)利尿剂。
3.呼吸性酸中毒
凡能引起肺泡通气不足的疾病均可导致呼吸性酸中毒。
4.呼吸性碱中毒
凡引起过度通气的因素均可导致呼吸性碱中毒。
癔症、高热、中枢神经系统疾病、疼痛、呼吸机辅助通气过度等。
(二)临床表现
1.代谢性酸中毒：重者可有疲乏、眩晕、嗜睡等。
2.代谢性碱中毒：重者呼吸变浅变慢或精神异常。
3.呼吸性酸中毒：胸闷、气促、呼吸困难，重者血压下降、谵妄、昏迷等。
4.呼吸性碱中毒：多数病人呼吸急促。可有眩晕、手足和口周麻木及针刺感、肌震颤、手足抽搐，常伴有心率加快。
(三)辅助检查 动脉血气分析：
1.代谢性酸中毒 血浆pH<7.35，HCO3-降低;
2.代谢性碱中毒 血浆pH和HCO3-增高，PaCO2正常;
3.呼吸性酸中毒 血浆pH↓，PaCO2增高，HCO3-可正常;
4.呼吸性碱中毒 血浆pH增高，PaCO2和HCO3-下降;
(四)治疗原则
1.代谢性酸中毒 轻度经补液后多自行纠正。
2.代谢性碱中毒 解除病因，应用稀释的盐酸溶液或盐酸精氨酸溶液。
3.呼吸性酸中毒 治疗原发疾病和改善通气功能，必要时行气管插管或气管切开术。
4.呼吸性碱中毒 在治疗原发疾病的同时对症治疗。
| 代酸 | 代碱 | 呼酸 | 呼碱 | |
| 病因 | 禁食、缺氧、腹泻 | 呕吐、低钾、利尿 | 通气不足 | 通气过度 |
| 临床表现 | 呼吸深快、酮味 | 呼吸浅慢 | 呼吸困难 | 呼吸急促 |
| 血气分析 | pH和HCO3-降低 | pH和HCO3-增高 | pH降低，PaCO2增高 | pH增高，PaCO2和HCO3-下降 |
》每输入库存血1000ml，给予10%葡萄糖酸钙10ml;
》发生链霉素过敏史，静脉缓推10%葡萄糖酸钙10ml;
》高钾血症时静推10%葡萄糖酸钙;
》硫酸镁中毒出现膝反射消失时静脉缓推10%葡萄糖酸钙。
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