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2020护士资格考试考点解析
第二章 循环系统疾病病人的护理
第十节 心包疾病病人的护理
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急性心包炎
急性心包炎是心包脏层与壁层间的急性炎。可由细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素引起。根据心包炎病理变化，可以分为纤维蛋白性或渗出性两种。
纤维蛋白性心包炎
心包上有纤维蛋白、白细胞渗出，无液体积聚。摩擦，疼痛。
渗出性心包炎
核心词：积液压迫。
心包积液的启示
压迫心脏，影响心脏舒张-----呼吸困难-----水肿，积液。
压迫其他器官：
气道——干咳;声带——声音嘶哑;食道——吞咽困难。
病因
1.原因不明者，称为急性非特异性。
2.感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体等感染。
3.自身免疫反应 风湿热、结缔组织疾病等。
4.肿瘤性。
5.内分泌、代谢性疾病 尿毒症、痛风、甲状腺功能减退。
6.物理因素：如放射性、外伤等。
7.其他：邻近器官疾病引发如急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死等。
症状
(1)胸痛：纤维蛋白性心包炎主要症状。
常位于心前区或胸骨后，可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛骨，呈压榨样或锐痛，也可闷痛，常与呼吸有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重。
(2)呼吸困难：心包积液时最突出的症状。严重的呼吸困难病人可呈端坐呼吸，身躯前倾、呼吸浅速、面色苍白、发绀。
(3)全身症状
可有干咳、声音嘶哑及吞咽困难等症状，常因压迫气管、食管而产生。
大量渗液可影响静脉回流，出现体循环淤血表现如颈静脉怒张、肝肿大、腹水及下肢水肿等。
(4)心包压塞：心包积液快速增加可引起，出现气促、心动过速、血压下降、意识恍惚、休克等。颈静脉怒张、静脉压升高。
体征
(1)心包摩擦音：纤维蛋白性心包炎的典型体征，多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间、坐位时身体前倾、深吸气最为明显。
心包摩擦音，当积液增多将二层心包分开时，摩擦音即消失。心前区听到心包摩擦音就可作出心包炎的诊断。
(2)心包积液：心浊音界向两侧增大;心尖搏动弱，且位于心浊音界的内侧或不能扪及;心音低钝、遥远;心率增快;积液大量时可出现心包积液征(Ewart征)，即在左肩胛骨下叩诊浊音和闻及因左肺受压引起的支气管呼吸音。
大，弱，快
(3)心包压塞：
奇脉是桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失，呼气时又复原的现象。也可通过血压测量来诊断，即吸气时动脉收缩压下降10mmHg或更多。
吸停脉
并发症
(1)复发性心包炎：是急性心包炎最难处理的并发症，在初次发病后数月至数年反复发病并伴严重的胸痛。
(2)缩窄性心包炎：常见于结核性心包炎、化脓性心包炎、创伤性心包炎。
辅助检查
1.化验检查 由原发病决定，如感染性心包炎常有白细胞计数增加、血沉增快等。
2.X线检查 对渗出性心包炎有一定价值，可见心影向两侧增大。烧瓶心。
3.心电图ECG
ST段抬高：除aVR导联外，所有导联ST段呈弓背向下型抬高;
QRS低电压，大量积液时可见电交替。
心梗与心包炎的鉴别：心电图弓背向下or向上
ST段弓背向上抬高
弓背向下—心包炎
记忆方法——按照危险性排名
心梗——弓背向上
心包炎——弓背向下
4.超声心动图
对诊断心包积液迅速可靠。M型或二维超声心动图中均可见液性暗区以确定诊断。
5.心包穿刺 抽取的积液作生物学、生化、细胞分类、查瘤细胞的检查等，确定病因;缓解心脏压塞症状;必要时在心包腔内给予抗菌或化疗药物等。
6.心包镜及心包活检 有助于明确病因。
治疗原则
1.病因治疗 如结核性心包炎给予规范化抗结核治疗，化脓性心包炎应用敏感抗生素治疗等。
2.非特异性心包炎的治疗 ①应用非甾体类抗炎药物治疗，②非甾体类抗炎药物治疗无效情况下，应用糖皮质激素药物治疗。
3.复发性心包炎的治疗 应用秋水仙碱0.5～1mg/d，至少1年，缓慢减量停药。对顽固性复发性心包炎伴严重胸痛病人，可考虑外科心包切除术治疗。
4.心包积液、心包压塞治疗
①结核性或化脓性心包炎要充分、彻底引流②心包积液中等、大量，将要发生心脏压塞的病人，行心包穿刺引流。③已发生心脏压塞病人，无论积液量多少都要紧急心包穿刺引流。
缩窄性心包炎
病因
在我国以结核性最常见。其次为化脓性或创伤性，少数为心包肿瘤、急性非特异性心包炎与放射性心包炎等有关。
病理与病理生理
心包的壁层与脏层发生增厚、粘连和纤维化变性，甚至钙化，致使心包增厚、僵硬发生缩窄性心包炎。
症状
1.呼吸困难。
2.消化系统症状 食欲缺乏、上腹胀满或疼痛，系腔静脉压升高，静脉淤血所致。
3.乏力、运动耐量下降。
体征
颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、心率增快。
Kussmaul征(吸气时颈静脉更明显扩张)。
少数病人在胸骨左缘第3、4肋间可闻及心包叩击音。
辅助检查
1.X线检查 心影偏小、正常或轻度增大。左右心缘变直;上纵隔右侧增宽;有时可见心包钙化，透视下心搏减弱。
2.超声心动图 可见心包增厚、粘连和钙化。
3.心电图 低电压或非特异性ST-T改变。
治疗原则
1.外科治疗 应尽早施行心包剥离术。但通常在心包感染、结核被控制，即应手术并在术后继续用药1年。
2.内科辅助治疗 应用利尿剂和限盐缓解机体液体潴留、水肿症状;对于房颤伴心室率快的病人，可首选地高辛，之后再用β受体阻滞剂和钙拮抗剂。
心包炎护理问题
1.疼痛：心前区疼痛 与心包纤维蛋白性炎症有关。
2.气体交换受损 与肺淤血及肺组织受压有关。
3.心排出量减少 与大量心包积液妨碍心室舒张充盈有关。
4.体温过高 与感染有关。
5.活动无耐力 与心排血量不足有关。
6.体液过多 与体循环淤血有关。
7.焦虑。
8.潜在并发症：心包填塞。
心包炎护理措施
(一)体位与休息 呼吸困难病人采取半卧位或前倾坐位。有胸痛的，不要用力咳嗽、深呼吸或突然改变体位。
(二)病情观察
1.定时监测和记录生命体征，了解病人心前区疼痛、呼吸困难的变化情况，密切观察心包压塞的表现。
2.观察病人呼吸困难的程度。观察血压、心率，如血压明显下降、口唇发绀、面色苍白、心动过速，应及时向医生报告，并做好心包穿刺的准备工作。
3.对水肿明显和应用利尿剂治疗病人，准确记录出入量，观察低血钾表现，并定期复查血清钾。
(三)用药护理
遵医嘱给予非甾体抗炎药，注意有无胃肠道反应、出血等不良反应。遵医嘱给予糖皮质激素、抗生素、抗结核、抗肿瘤等药物治疗。控制输液速度，防止加重心脏负担。
(四)饮食护理
嘱病人加强营养，给予高热量、高蛋白、高维生素的易消化饮食，限制钠盐摄入，增强机体抵抗力。
(五)心包穿刺术的护理
1.设备、器械准备
1)设备：心电监测仪、除颤器、血压监测设备、心电图机、闭式引流装置或50ml注射器、抢救车及复苏设备。
2)器械：①穿刺包;②引流物品;③缝合针线、持针器;④无菌手套、消毒用具、标本送检的试管、培养瓶、无菌纱布、胶布;⑤抢救药品、麻醉药品常用1%～2%利多卡因，2ml和5ml注射器。
2.术前护理
①向病人讲清手术的意义、必要性、操作过程、安全性和可能的并发症和需要配合注意事项，解除病人心理顾虑。争取病人及家属的理解并配合，签署知情同意书。
②必要时术前用镇静剂，建立静脉通道，备静脉用阿托品，以备术中发生迷走反射时使用。术前需行超声心动图检查，确定积液量和穿刺部位。
③择期操作可禁食4～6小时。病人取坐位或半卧位。
3.术中护理
①术中嘱病人勿剧烈咳嗽或深呼吸。
②抽液过程中要注意随时加闭胶管，防止空气进入心包腔。
③抽液要缓慢，第一次抽液量不超过200ml，若抽出液为鲜血时，应立即停止抽液，观察有无心脏压塞征象，准备好抢救物品和药品。
④记录抽出液体量、性质，按要求送化验。
⑤注意观察病人的反应，如有无面色苍白、头晕、脉搏、血压、心率、心电图的变化，有异常应及时协助医生处理。
4.术后护理
①病情观察。严密观察血压、心电变化，观察心脏压塞症状是否有所缓解。观察体温波动，警惕感染发生，必要时遵医嘱给予抗生素。
②观察穿刺处局部。穿刺部位覆盖无菌纱布，用胶布固定，心包引流时做好引流管护理。注意穿刺处有无渗液，渗液较多时应更换无菌纱布。记录心包积液引流量。
健康教育
1.增强抵抗力 告诉病人注意充分休息，加强营养，给予高热量、高蛋白、高维生素的易消化饮食，限制钠盐摄入。注意防寒保暖，预防呼吸道感染。
2.坚持药物治疗 指导病人必须坚持足够疗程的药物治疗，不能擅自停药，防止复发。注意药物不良反应，定期随访。
3.积极治疗 对缩窄性心包炎的病人，讲明行心包剥离术的重要性，解除心理障碍，尽早接受手术治疗。
重点梳理：
1.纤维蛋白性心包炎：疼痛(呼吸体位有关)+心包摩擦音。
2.渗出性心包炎：心包积液压迫症状(喘憋;体循环淤血)。心界扩大;心尖搏动感减弱，心音减弱;心率增快;心包积液征(Ewart征)。
3.心脏压塞：血压下降、呼吸困难、奇脉(吸停脉)。
4.心电图：广泛导联弓背向下ST抬高+低电压。
5.心包穿刺：解决心脏压塞的方法。
6.缩窄性心包炎：肝大、腹水、下肢水肿、Kussmaul征(吸气时颈静脉更明显扩张)、心包叩击音。
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