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2020护士考试知识点解析
第三章 消化系统疾病病人的护理
第二十节 上消化道大量出血病人的护理
（点击下载>>2020年护士资格考试配套课后练习题）
一、病因
| 概述 | 出血部位 | 指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道病变引起的出血 |
| 何为大出血？ | 失血量超过1000ml或占循环血容量20%，主要表现为呕血和（或）黑便 | |
| 病因 | 胃十二指肠溃疡 | 最常见的原因，其中十二指肠溃疡更多见 |
| 门脉高压 | 次常见 | |
| 其它 | 胆道出血、血液病等 |
二、临床表现 上消出血的临床表现主要取决于出血量及出血速度。
| 呕血与黑便 | 上消出血特征性表现 |
| 周围循环衰竭 | 急性大量失血，轻：心慌、乏力，重：休克 |
| 血象变化 | 正C正色素性，W↑，24h后网织红↑ |
| 发热 | 一般≦38.5℃，3～5d后正常。因周围循环衰竭→体温调节中枢的功能障碍 |
| 氮质血症 | 血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，大出血后数h开始上升，24～48h达高峰，一般不超过14.3mmol/L，3～4d后正常 |
三、辅助检查
| 实验室 | 监测血象、肝肾功、尿素氮、潜血对诊断疾病有帮助 |
| 内镜检查 | 上消化道出血病因诊断的首选检查措施，一般在出血后24～48h内进行急诊内镜检查 |
| X线钡餐 | 不能胃镜时用，且需出血停止及病情稳定数天后进行 |
| 动脉造影 | 适用于内镜检查无阳性发现或不适宜作内镜检查者 |
| 吞线实验 | 不能耐受X线 |
四、治疗原则★
| 一般治疗 | 卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时误吸引起窒息，必要时吸氧。出血期间应禁食 | ||
| 积极补充血容量 | 首要的治疗措施 | 立即建立有效静脉通道、立即配血、迅速补充血容量 | |
| 注意事项 | 肝硬化病人需输新鲜血，因库存血含氨多易诱发肝性脑病 | ||
| 手术 | 内科无效，外科来 | ||
| 介入 | 不能内镜，也不能手术，介入上 | ||
| 止血措施 | 药物治疗 | 去甲肾胃内灌注 | 胃、十二指肠出血 |
| 垂体后叶素 | 食管静脉曲张破裂出血，对消化性溃疡，急性胃黏膜损害出血，冠心病及孕妇禁用 | ||
| 抑酸药 | 急性胃黏膜损害及消化性溃疡出血 | ||
| 生长抑素 | 食管胃底静脉曲张出血首选 | ||
| 气囊管压迫 | 用于食管胃底静脉曲张出血 | ||
| 内镜下 | 活动性出血或者暴露血管的溃疡 | ||
五、护理问题
| 体液不足 | 上消化道出血有关 |
| 活动无耐力 | 上消化道出血有关 |
| 恐惧 | 消化道出血对生命威胁有关 |
| 潜在并发症 | 休克 |
| 有窒息的危险 | 呕出血液反流入气管有关；与三（四）腔气囊管过度压迫气管有关 |
| 特定知识缺乏 | 缺乏预防上消化道出血的知识 |
六、护理措施
| 休息 | 大量出血病人应绝对卧床休息，采取舒适体位或平卧位，可将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕血时头偏向一侧，避免误吸，保证呼吸道通畅 | |
| 治疗 | 建立输液通道，监测输液速度，先快再根据CVP调整 | |
| 观察 | 观察生命体征，皮肤颜色及肢端温度变化，呕血与黑便次数、性质及量 | |
| 三（四）腔管的护理 | 适用人群 | 肝硬化引起的食管胃底静脉曲张出血者 |
| 操作前 | 仔细检查腔管，保证通畅，无漏气 | |
| 操作中 | 协助医师插管 | |
| 操作后 | 在病人床前备有剪刀，以防气囊破裂而造成的窒息，紧急抢救使用 | |
| 留置管期间 | 应定时测气囊内压力，以防压力不足达不到止血目的，或压力过高压迫组织引起坏死 | |
| 三（四）腔管的护理 | 操作注意事项 | 放置三（四）腔管24小时后应放气数分钟再加压，以免食管胃底黏膜受压过久而致黏膜糜烂、缺血性坏死。间断应用气囊压迫一般以3～4天为限，继续出血者可适当延长 |
| 拔管 | 出血停止后，放出囊内气体，继续观察24小时，未再出血可考虑拔管。拔管前口服石蜡油20～30ml | |
| 饮食护理 | 急性大出血病人 | 禁食 |
| 少量出血，无呕吐、无明显活动出血病人 | 温凉、清淡无刺激性流食 | |
| 止血后 | 营养丰富、易消化的半流食、软食，开始少量多餐，以后改为正常饮食 |
七、健康教育(了解)
1.心理指导 指导病人保持安静，配合治疗。
2.饮食指导 合理饮食。
3.活动、休息指导。
4.用药指导 用药方法，药物作用;不良反应。
5.提高自我护理能力的指导。
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