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第二章 解热、镇痛、抗炎药及抗痛风药
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点
通过抑制花生四烯酸代谢物过程中的环氧酶(COX)——抑制前列腺素和血栓素合成——镇痛。
通过作用于下视丘体温调节中枢引起外周血管扩张，皮肤血流增加，出汗，使散热增加——解热。
◆ COX有两种同工酶：COX-1和COX-2。
◆ COX-2——引起炎症反应。
① COX-1——在人体组织存在，具有生理作用。
胃壁COX-1——促进胃壁血流、分泌黏液和碳酸氢盐以中和胃酸，保护胃黏膜不受损伤。
② 血小板COX-1——使血小板聚集和血管收缩。
◆ 肾组织内同时具有COX-1和COX-2，维护生理功能。
1.水杨酸类——阿司匹林、贝诺酯。
2.乙酰苯胺类——对乙酰氨基酚
①发热——首选。
②镇痛——缓解轻中度骨性关节炎疼痛的首选药。
还可用于：轻、中度疼痛，如头痛、肌痛、痛经、关节痛、癌性疼痛。
抗炎——较弱。
3.芳基乙酸类——吲哚美辛、双氯芬酸、舒林酸。
①吲哚美辛——风湿病的炎症疼痛及急性骨骼肌损伤，急性痛风性关节炎、痛经。高热。
②双氯芬酸——急、慢性关节炎和软组织风湿所致疼痛，以及创伤后、术后的疼痛、牙痛、头痛等。痛经及拔牙后止痛。解热。
4.芳基丙酸类——布洛芬、萘普生。
①镇痛——慢性关节炎的关节肿痛;软组织风湿疼痛，如肩痛、腱鞘炎、肌痛，及运动后损 伤性疼痛;急性疼痛，如手术后、创伤后、牙痛、头痛;
②解热。
【镇痛】首选——对乙酰氨基酚，或阿司匹林;不能奏效——萘普生。
5.1，2-苯并噻嗪类——又称昔康类，对COX-2的抑制作用比COX-1强，有一定的选择性——吡罗昔康、美洛昔康。
6.选择性COX-2抑制剂
——塞来昔布、尼美舒利、依托考昔。
(记忆TANG：你美不美?依托考试和比赛来确定)
| 环氧化酶抑制剂小结TANG | |
| 非选择性COX抑制剂 | 阿司匹林、对乙酰氨基酚、双氯芬酸、布洛芬、萘普生、吲哚美辛、萘丁美酮、贝诺酯 |
| 有一定选择性，对COX -2的作用比COX-1强 | 昔康类（吡罗昔康、美洛昔康） |
| 选择性COX-2抑制剂 | 尼美舒利、依托考昔、塞来昔布 （TANG：你美不美？依托考试和比赛来确定） |
【选择】
①有胃肠道病史者——选择性COX-2抑制剂;
②心肌梗死、脑梗死者——避免使用选择性COX-2抑制剂。
◆ COX-2——引起炎症反应。
◆ COX—1——人体组织正常存在：
①胃壁COX—1——保护胃黏膜不受损伤。
②血小板COX—1——使血小板聚集和血管收缩。
(二)典型不良反应
1.最常见——胃肠道反应，包括：
胃十二指肠溃疡及出血、胃穿孔等——COX-1有关。
2.凝血障碍——血小板减少、再性障碍性贫血。
3.【补充TANG】阿司匹林——水杨酸反应。
4.过敏反应——阿司匹林——哮喘。
5.肝坏死、肝衰竭——【补充TANG】瑞夷综合征。
【马上小结TANG】
阿司匹林5大不良反应——为您扬名易!TANG
1.胃肠道反应
2.凝血障碍
3.水杨酸反应
4.过敏
5.瑞夷综合征
6.肾功能受损——由于肾脏同时具有两种COX，因此某些NSAID类药导致下肢浮肿、血压升高、电解质紊乱，甚至一过性肾功能不全。
7.塞来昔布——类磺胺过敏反应——易致药热、药疹、瘀斑、中毒性表皮坏死松解症、猩红热样疹、荨麻疹或巨疱型皮炎或产生剥脱性皮炎而致死。
8.COX-2选择性抑制剂——可避免胃肠道损害，但促进血栓形成——心血管不良反应。
9.尼美舒利——肝损伤：肝酶升高、黄疸。
12岁以下儿童禁用!
【小口诀TANG】尼美舒利伤肝脏，塞来昔布有点黄。
(三)禁忌证
1.妊娠及哺乳期。12岁以下儿童禁用尼美舒利。
2.【教材太冗繁，暂从简】
消化道出血、活动性消化性溃疡、
严重血液系统异常(血友病或血小板减少症)、
严重肝、肾、心功能异常者。
二、用药监护
(一)4点注意：
(1)不宜空腹服用。
(2)阶梯式加量、阶梯式渐次减量。
(3)一种药足量使用1～2周后无效，才更改为另一种。避免两种以上同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多。
(4)服药期间应戒酒——乙醇可致出血和出血时间延长。
(二)对创伤性剧痛和内脏平滑肌痉挛引起的疼痛(痛经除外)——中枢神经系统镇痛药(第一章)。
对急性疼痛——对乙酰氨基酚+麻醉性镇痛
第二节 抗痛风药
痛风——血尿酸增高及尿酸盐结晶在关节和组织沉积而引起的综合征。
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点——顺序调整TANG。
(1)抑制尿酸生成药。
(2)促进尿酸排泄药。
(3)促进尿酸分解药。
(4)抑制粒细胞浸润——选择性抗急性痛风性关节炎药。
1.抑制尿酸生成药
【别嘌醇】
(1)别嘌醇及其代谢物均能抑制黄嘌呤氧化酶，阻止尿酸生成。
(2)防止尿酸形成结晶，并沉积在关节。
(3)抗氧化，减少再灌注期氧自由基的产生。
别嘌醇——适用于：
①血尿酸和24h尿尿酸过多;
②有痛风结石、泌尿系统结石，不宜应用促进尿酸排出药者。
③预防痛风关节炎的复发。
【非布索坦】
(1)对氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶均有显著抑制作用，作用更强大和持久。
(2)更安全。
2.促进尿酸排泄药——丙磺舒、苯溴马隆。
抑制肾小管对尿酸盐的重吸收，使尿酸排出增加;亦促进尿酸结晶的重新溶解。
苯溴马隆——需在痛风性关节炎急性发作症状控制后方能使用。
3.促进尿酸分解药——拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶(新进展，了解)。
4.选择性抗痛风性关节炎药——秋水仙碱
——控制关节局部疼痛、肿胀及炎症反应。
用于痛风急性期、痛风关节炎急性发作和预防。
机制：
(1)抑制粒细胞浸润和白细胞趋化。
(2)抑制磷脂酶A2,减少单核细胞和中性白细胞释放前列腺素和白三烯。
(3)抑制局部细胞产生IL-6。
| 抗痛风药小结TANG | |
| （1）选择性抗痛风性关节炎药 | 秋水仙碱 |
| （2）抑制尿酸生成药 ——抑制黄嘌呤氧化酶 |
别嘌醇、非布索坦 |
| （3）促进尿酸排泄药 | 苯溴马隆、丙磺舒——在痛风性关节炎急性发作症状控制后方能使用 |
| （4） 促进尿酸分解药（新进展） | 外源性拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶 |
二、用药监护(提前讲TANG)
(一)按分期给药
(1)急性发作、突然加重或侵犯新关节
①非甾体抗炎药(阿司匹林及水杨酸钠禁用)+
②秋水仙碱
③可+糖皮质激素。
(2)缓解期——别嘌醇。
(3)慢性期——长期(终身)，抑制尿酸合成+促排泄药。
【强调】
痛风关节炎急性发作期禁用抑酸药——别嘌醇
①在急性期无直接疗效，且使组织中尿酸结晶减少和血尿酸水平下降速度过快，促使关节痛风石表面溶解而加重炎症——关节炎急性发作。
②可能诱发痛风——应与小剂量秋水仙碱联合。
(二)谨慎选用秋水仙碱!
(1)肌炎和周围神经病变——不作长期预防药。
(2)肾毒性、经肝脏解毒——老年人及肝肾功损害者应减量。
(3)长期服用可致可逆性维生素B12吸收不良;与维生素B6合用可减轻毒性。
(4)尽量避免静脉注射和长期口服给药，即使在痛风发作期也不要静脉和口服并用。
(三)依据肾功能遴选抑酸药或排酸药
(1)肾功能正常或轻度受损——苯溴马隆;尿尿酸≤600mg/24h——丙磺舒;
(2)尿尿酸≥1000mg/24h，肾功能受损、有泌尿系结石史或排尿酸药无效——别嘌醇。
(四)服药期间应防止形成肾结石
摄入足量水;
补充碳酸氢钠\枸橼酸钾以维持尿呈碱性。
三、典型不良反应
1.抑制尿酸生成药——别嘌醇：
皮疹、过敏、剥脱性皮炎、血小板计数减少、少尿、尿频、间质性肾炎。黄嘌呤肾病和结石。
2.促尿酸排泄药——丙磺舒、苯溴马隆：
尿频、肾结石、肾绞痛、风团、皮疹、斑疹、皮肤潮红、瘙痒、脓疱、痛风急性发作。
3.抗白细胞趋化药——秋水仙碱：
(1)泌尿系统损伤——尿道刺激症状，如尿频、尿急、尿痛;晚期中毒症状：血尿、少尿、肾衰竭，严重者可致死。
(2)骨髓造血功能抑制，如粒细胞和血小板计数减少、再生障碍性贫血。
(三)禁忌证
1.妊娠及哺乳期。
2.肾功能不全者，伴有肿瘤的高尿酸血症者，使用细胞毒的抗肿瘤药、放射治疗患者及2岁以下——禁用丙磺舒。
3.痛风性关节炎急性发作期，有中、重度肾功能不全或肾结石者——禁用苯溴马隆。
4.骨髓增生低下及肝肾功能不全——禁用秋水仙碱。
【最后强调TANG——生活常识】
痛风首选非药物治疗——极为重要!包括：
①禁酒(啤酒、白酒)
②饮食控制(限制嘌呤摄入)
③碱化尿液
④生活调节(多食草莓、香蕉、橙橘或果汁)。
如能坚持，可避免或减少抑酸药和排酸药的不良反应和剂量。
再次强调!青啤就青蛤=痛风!TANG
下一页为例题
【实战演习·解析】
1.下列不属于双氯芬酸适应证的是
A.急、慢性关节炎
B.癌痛
C.术后疼痛
D.成人及儿童发热的解热
E.牙痛
『正确答案』B
『答案解析』癌痛最主要的是用中枢神经系统的镇痛药吗啡等药物。
2.对乙酰氨基酚的药理作用特点是
A.抗炎作用强，而解热镇痛作用很弱
B.解热镇痛作用温和持久，抗炎、抗风湿作用很弱
C.抑制血栓形成
D.对COX-2的抑制作用比COX-1强
E.大剂量可减少肾小管对尿酸盐的再吸收
『正确答案』B
『答案解析』E——保泰松(TANG补充)。
3.儿童感冒发热，首选的解热镇痛药是
A.阿司匹林
B.吲哚美辛
C.地西泮
D.保泰松
E.对乙酰氨基酚
『正确答案』E
『答案解析』乙酰苯胺类——对乙酰氨基酚，发热——首选。
4.有心肌梗死、脑梗死病史患者应避免使用
A.选择性COX-2抑制剂
B.水杨酸类
C.芳基乙酸类
D.芳基丙酸类
E.乙酰苯胺类
『正确答案』A
『答案解析』心肌梗死、脑梗死者——避免使用选择性COX-2抑制剂。
5.解热镇痛抗炎药的作用机制是
A.直接抑制中枢神经系统
B.抑制PG的生物合成
C.减少PG的分解代谢
D.阻断PG受体
E.直接对抗PG的生物活性
『正确答案』B
『答案解析』通过抑制花生四烯酸代谢物过程中的环氧酶(COX)——抑制前列腺素和血栓素合成——镇痛。
6.塞来昔布通过抑制下列哪种酶而发挥作用
A.脂蛋白酶
B.脂肪氧合酶
C.磷醋酶
D.环氧酶
E.单胺氧化酶
『正确答案』D
『答案解析』选择性COX-2抑制剂——塞来昔布、尼美舒利、依托考昔。
7.下列不属于非甾体抗炎药的是
A.吲哚美辛
B.阿司匹林
C.地塞米松
D.双氯芬酸
E.对乙酰氨基酚
『正确答案』C
『答案解析』C选项属于糖皮质激素。
8.美洛昔康对环氧酶作用正确的是
A.对COX-1的抑制作用比对COX-2的作用强
B.对COX-2的抑制作用比对COX-1的作用强
C.对COX-1和COX-2的作用一样强
D.仅抑制COX-2的活性
E.仅抑制COX-1的活性
『正确答案』B
『答案解析』D——尼美舒利/依托考昔/塞来昔布。
9.秋水仙碱可导致下列哪种维生素可逆性的吸收不良
A.维生素B1
B.维生素B12
C.维生素C
D.维生素B6
E.维生素A
『正确答案』B
『答案解析』合用维生素B6。
10.阿司匹林抗血栓形成的主要机制是
A.直接对抗血小板聚集
B.环氧酶失活，减少TXA2生成
C.降低凝血酶活性
D.激活抗凝血酶
E.增强维生素K的作用
『正确答案』B
『答案解析』A——双嘧达嗼。
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