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第三章 呼吸系统疾病用药
第一节 镇咳药
一、药理作用与临床评价
只有无痰，或少痰，而咳嗽频繁、剧烈时适宜应用镇咳药。
◆ 轻度咳嗽——有利于排痰，无需应用镇咳药;
◆ 痰液较多——单用镇咳药将使痰液滞留在气道。
分为：
(1)中枢性镇咳药：选择性抑制延髓咳嗽中枢。
右美沙芬、可待因、喷托维林
(2)外周性镇咳药：抑制咳嗽反射弧中感受器、传入神经、传出神经中任何一个环节。
苯丙哌林、甘草合剂、咳嗽糖浆
(一)作用特点
1.右美沙芬
抑制延髓咳嗽中枢——中枢镇咳。
不抑制呼吸，未见耐受性和成瘾性。
用于感冒、咽喉炎以及其他上呼吸道感染时的干咳。
2.可待因——具有成瘾性。
(1)类似吗啡，选择性直接抑制延髓咳嗽中枢，镇咳作用强而迅速。
(2)抑制支气管腺体的分泌，使痰液黏稠，难以咳出。
(3)中枢性镇痛、镇静作用。
适用于：
剧烈干咳和刺激性咳嗽(尤其适合于伴有胸痛的剧烈干咳);不宜——痰多、痰液黏稠者。
中度以上疼痛、局麻或全麻时镇静。
3.喷托维林
非成瘾性中枢性镇咳药，选择性抑制延髓咳嗽中枢。
兼有外周镇咳作用——微弱的阿托品样作用和局麻作用，吸收后可轻度抑制支气管内感受器，减弱咳嗽反射;并可使痉挛的支气管平滑肌松弛，降低气道阻力。
用于急、慢性支气管炎等上呼吸道感染引起的无痰干咳。
4.苯丙哌林——外周。
①阻断肺-胸膜的牵张感受器产生的肺迷走神经反射;
②罂粟样平滑肌解痉作用。
镇咳作用为可待因的2～4倍。
无麻醉作用，不抑制呼吸，不引起胆道和十二指肠痉挛，不引起便秘，无成瘾性，未发现耐受性。
| 【小结TANG：咳嗽的选药·方便记忆版】 | |
| （1）白日咳嗽为主 | 苯丙哌林 |
| （2）剧咳 | 首选：苯丙哌林 |
| （3）支气管痉挛 | 外周镇咳药，如复方甘草合剂 |
| （4）咳嗽较弱、支气管炎无痰干咳 | 喷托维林 |
| （5）刺激性干咳或阵咳 | 苯丙哌林\喷托维林 |
| （6）频繁、剧烈无痰干咳及刺激性咳嗽，尤其胸膜炎伴胸痛 | 可待因 |
| （7）夜间咳嗽、感冒、咽喉炎干咳 | 右美沙芬，有效8～12h，保证睡眠 |
(二)典型不良反应
1.中枢性镇咳药
(右美沙芬、可待因、喷托维林、福尔可定)
常见幻想;可能出现嗜睡，不可高空作业、驾驶汽车。
可待因——兴奋和惊厥——成瘾性\依赖性;呼吸微弱或不规则。哺乳期应选用最低剂量——否则极度困倦，呼吸困难。
2.外周性镇咳药(苯丙哌林)
一过性口腔和咽喉部麻木感。
(三)禁忌证
1.妊娠期。
2.昏迷、呼吸困难、有精神病史者。
(四)药物相互作用
可待因及右美沙芬与阿片受体阻断剂(补充TANG纳洛酮)合用，可出现戒断综合征，如新生儿过度啼哭、打喷嚏、打呵欠、腹泻等。
二、用药监护
(一)镇咳药应避免用于
1.慢性肺部感染(可能引起痰液增稠和在呼吸道滞留);
2.哮喘患者(可能增加呼吸抑制风险)。
(二)伴有痰液者
应与祛痰药联合用药——降低痰液黏度，易于排出。
第二节 祛痰药
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点——分为五类：
(1)多糖纤维素分解剂：溴己新、氨溴索。
促使黏膜痰中酸性黏蛋白纤维裂解，导致糖蛋白肽链断裂，形成小分子物，减低痰液的黏稠度。
(2)黏痰溶解剂：乙酰半胱氨酸。
吸入后与黏蛋白的双硫键结合，可使黏蛋白分子裂解，降低痰液的黏稠度，使黏性痰液化而易于咳出。
不仅能溶解白色黏痰，也能溶解脓性痰。
对于一般祛痰药无效者，仍然有效。
(3)含有分解脱氧核糖核酸(DNA)的酶类：
糜蛋白酶、脱氧核糖核酸酶。
促使脓性痰中DNA分解，使脓痰黏度下降。
(4)黏痰调节剂：羧甲司坦、厄多司坦。
①在细胞水平上影响支气管腺体的分泌，使低黏度的唾液黏蛋白分泌增加，而高黏度的岩藻黏蛋白生成减少，从而降低痰液的黏滞度。
②增加黏膜纤毛转运，增加痰液的排出。
③分裂黏蛋白、糖蛋白多肽链上等分子间的双硫键，使分子变小，降低痰液黏度。
(5)表面活性剂：
降低痰液表面张力以降低痰液黏稠度，易于咳出。
如：愈创甘油醚。
| 祛痰药（5）——简化应试版TANG | |
| 溴己新、氨溴索 | （1）多糖纤维素分解剂 |
| 乙酰半胱氨酸 | （2）黏痰溶解剂——与双硫键结合 |
| 羧甲/厄多-司坦 | （3）黏痰调节剂——低黏度的黏蛋白增加，高黏度的黏蛋白减少 |
| 糜蛋白酶、 脱氧核糖核酸酶 | （4）含有分解脓性痰中脱氧核糖核酸（DNA）的酶类——降低黏度 |
| 愈创甘油醚 | （5）表面活性剂——降低痰液表面张力 |
(二)药物相互作用
1.避免与中枢性强效镇咳药(可待因、右美沙芬、复方桔梗片)合用——防止稀化的痰液堵塞气管。
2.乙酰半胱氨酸
不宜与青霉素、头孢菌素、四环素类合用(减弱抗菌活性)。必需使用时，可间隔4h或交替用药。
二、用药监护
(一)注意与镇咳药的联合应用
(1)痰液较多的湿咳——应合用祛痰剂。
(2)对痰液特别多的肺脓肿，应慎重给药，以免痰液排出受阻而滞留于呼吸道内或加重感染。
对痰液较多的湿咳应以祛痰为主，不宜单纯使用镇咳药，应先用或同时应用祛痰剂，以利于痰液排出和加强镇咳效果，避免痰液阻塞气道。另对痰液特别多的湿性咳嗽如肺脓肿，应该慎重给药，以免痰液排出受阻而滞留于呼吸道内或加重感染。
(二)支气管哮喘引起的咳嗽——合用平喘药。
第三节 平喘药
哮喘是由支气管平滑肌痉挛、气道阻塞引起。
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点
①激动呼吸道平滑肌β2受体——激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷含量增加，游离Ca2+减少——松弛支气管平滑肌;
②激动肥大细胞β2受体——减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质释放，降低微血管通透性——增加气道上皮纤毛摆动。
1.短效β2受体激动剂——缓解轻、中度急性哮喘症状首选药。
(1)沙丁胺醇——对心脏β1受体激动(增强心率)的作用弱。
(2)特布他林——对β1受体的作用(心脏兴奋)极小。可口服。
2.长效β2受体激动剂：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗、班布特罗、沙丁胺醇控释片。
沙美特罗特别适用于防治夜间哮喘发作。
不单独使用，须+吸入性糖皮质激素——需要长期用药者。
不适合初始用于快速恶化的急性哮喘发作。但福莫特罗可作为气道痉挛的应急缓解药。
(二)典型不良反应
1.高剂量——严重的低钾血症。
2.震颤(尤其手震颤)、神经紧张、头痛、肌肉痉挛和心悸。
3.长期、单一应用——耐药性(审美疲劳TANG)。
(三)药物相互作用
1.不宜合用β受体阻断剂(普萘洛尔)。
2.与茶碱类药合用，增强对支气管平滑肌的松弛作用，不良反应也加重。
二、用药监护
(一)合理选择，正确使用
1.短效药——急性发作(3个不宜TANG)。
①不宜长期使用——按需间歇。
②不宜单一使用。
③不宜过量应用——不良反应。
2.缓释及控释制剂——反复发作和夜间哮喘。
(二)规范给药途径
(1)首选——吸入给药。
(2)静脉用药会增加血糖浓度，故糖尿病患者使用需监测血糖。
下一页为例题
【实战演习·解析】
1.雾化过程中若雾化液和药粉接触患者的眼睛，可导致眼睛疼痛、结膜充血的是
A.异丙托溴铵
B.特布他林
C.布地奈德
D.沙美特罗
E.氨溴索
『正确答案』A
『答案解析』M胆碱受体阻断剂防止雾化液和药粉接触患者的眼睛。如药品在使用中不慎污染眼睛，引起眼睛疼痛或不适、视物模糊、结膜充血和角膜水肿并视物有光晕或有色成像等闭角型青光眼的征象，应首先使用缩瞳药并即就医。
2.缓解轻、中度急性哮喘症状应首选
A.孟鲁司特
B.沙美特罗
C.异丙托溴铵
D.沙丁胺醇
E.普萘洛尔
『正确答案』D
『答案解析』轻、中度急性症状——沙丁胺醇、特布他林。
3.下述药物中属于外周性镇咳药的是
A.可待因
B.喷托维林
C.苯丙哌林
D.右美沙芬
E.N-乙酰半胱氨酸
『正确答案』C
『答案解析』外周镇咳药：苯丙哌林。
4.下述药物中长期使用易产生耐受性的是
A.M受体拮抗剂
B.白三烯受体阻断剂
C.β2受体激动剂
D.磷酸二酯酶抑制剂
E.吸入用糖皮质激素
『正确答案』C
『答案解析』β2受体激动剂久用易产生耐受性，使药效降低。
5.白三烯受体拮抗剂产生疗效需要
A.3小时
B.24小时
C.3天
D.1周
E.4周
『正确答案』E
『答案解析』白三烯受体阻断剂——起效缓慢，作用较弱，连续应用4周后才见疗效，且有蓄积性。
6.可用于减轻季节性过敏性鼻炎相关症状的药物是
A.M受体拮抗剂
B.白三烯受体阻断剂
C.β2受体激动剂
D.磷酸二酯酶抑制剂
E.以上都不是
『正确答案』B
『答案解析』白三烯受体阻断剂用于减轻季节性过敏性鼻炎引起的症状。
[21-24]
A.异丙托溴铵
B.喷托维林
C.沙丁胺醇
D.氨溴索
E.布地奈德
21.可引起眼睛疼痛不适
22.可导致口腔念珠菌感染
23.有镇咳作用
24.有较多痰液时需合用
『正确答案』AEBD
『答案解析』M胆碱受体阻断剂防止雾化液和药粉接触患者的眼睛。如药品在使用中不慎污染眼睛，引起眼睛疼痛或不适、视物模糊、结膜充血和角膜水肿并视物有光晕或有色成像等闭角型青光眼的征象，应首先使用缩瞳药并即就医。
吸入性糖皮质激素可导致口腔及咽喉部的念珠菌定植与感染(鹅口疮)、声音嘶哑、咽喉部不适。
喷托维林属于中枢性镇咳药。
有较多痰液时需要合用的是祛痰药。
34.某患者，诊断为“细菌性肺炎”，咳嗽剧烈、痰液较多，在镇咳的同时需合用
A.祛痰药
B.抗感染药物
C.激素
D.复方感冒药
E.质子泵抑制剂
『正确答案』A，B
『答案解析』痰液较多要合用祛痰药，细菌性肺炎药用抗感染的药物。
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