短信预约提醒成功
姓名: |
性别: □男 □女 |
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出生日期: 年 月 日 |
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退款原因 |
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※以下字段由承办人员填写;亲洽申请退费者,退费金额请确认无误后签名盖章。 | |||||||||||||||||||||
申请退款金额 |
人民币元整退款方式: □汇款□亲取 | ||||||||||||||||||||
亲洽退费签收 |
总计领取人民币元整,签名(盖章): | ||||||||||||||||||||
汇款银行资料 (退款账户须为 申请人之账户) |
银行名:_________________________
分行:_________________________
户名:_________________________
帐号:_________________________ |
申请人身分证正面复印件
(未满二十岁且无身分证者请提供全户户口簿复印件)
请勿伪造、涂改并擅自手写有效证件以免抵触法律 |
申请人身分证反面复印件
(未满二十岁且无身分证者请提供全户户口簿复印件)
请勿伪造、涂改并擅自手写有效证件以免抵触法律 |
退款存折正面复印件 (需为申请人本人之账户) 请勿伪造、涂改并擅自手写有效证件以免抵触法律 |
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