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中医执业医师2017中医内科学第八章第一节血证知识点预习

环球网校·2016-11-08 17:10:56浏览167 收藏50
摘要   2017年中医执业医师考试复习全面开展。环球网校提供中医执业医师2017中医内科学第八章第一节血证知识点预习。更多内容敬请关注环球网校中医执业医师考试频道,我们会竭诚提供更多有价值的考试动态及复习资料

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  第八章 气血津液病

  第一节 血证

  【概说】

  一、▲概念:凡由多种原因,致使血液不循常道,或上溢于口鼻诸窍,或下泄于前后二阴,或渗出于肌肤,所形成的一类出血性疾患(环球网校提供中医执业医师2017中医内科学第八章第一节血证知识点预习)。

  二、沿革:

  1、《内经》对血的生理、病理已有较深刻的认识。

  2、《金匮要略》最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗便血、吐血的方剂。

  3、《诸病源候论·血病诸候》将血证称为血病,对各种血证的病因病机作了较详细的论述。

  4、《备急千金要方》收载了一些较好的治疗血证的方剂,至今仍广泛应用的犀角地黄汤即首载于该书。

  5、《济生方·失血论治》丰富了血证病因“所致之由,因大虚损,或饮酒过度,或强食过饱,或饮啖辛热,或忧思恚怒。”而对血证的病机,则强调因于热者多。

  6、朱丹溪对血证之论治独辟蹊径,提出阳盛阴虚致出血的见解。

  7、《医学正传·血证》率先将各种出血病证归纳在一起,并以“血证”之名概之。自此之后,血证之名即为许多医家所采用。

  8、《先醒斋医学广笔记·吐血》提出了著名的治吐血三要法,强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。

  9、明代张介宾将血证病机以气与火立论。提出“火盛”与“气伤”,对临床的指导作用较大。

  10、★晚清·唐宗海的《血证论》为血证的专著,对各种出血的病因,病理及辨证施治都有精辟论述,提出“止血、消瘀、宁血、补血”四法,乃通治血证之大纲。(自己的看法:止血最重要的是针对血证的病因病机辨证论治,包括适当选用止血药。消瘀是谓在血止之后,应考虑有无瘀血内留,而适当使用活血化瘀方药。宁血是谓要针对病人的具体情况,消除导致血证的原因。补血是谓出血之后,尤其是出血量多者,多有血虚,应予益气生血,以促进康复。)

  三、讨论范围:西医学中多种急、慢性疾病所引起的出血,包括某些系统的疾病(如呼吸、消化、泌尿系统疾病)有出血症状者,以及造血系统病变所引起的出血性疾病,均可参考本节辨证论治。

  【病因病机】

  1、共同病机:火热熏灼,破血妄行及气虚不摄,血溢脉外两类

  2、病理性质有虚实之分,并可从实转虚。

  3、出血之后,已离经脉而未排出体外的血液,留积体内,蓄结而为瘀血,瘀血又会妨碍新血的生长及气血的正常运行。

  4、▲血证的预后主要与三个因素有关。

  ①引起血证的原因,一般来说,外感易治,内伤难治,新病易治,久病难治。

  ②与出血量的多少密切有关。出血量少者病轻,出血量多者病重,甚至形成气随血脱的危急重病。

  ③与兼见症状有关。伴有发热、咳喘、脉数等症者,一般病情较重。

  【诊查要点】

  一、诊断依据

  血证具有明显的证候特征,即表现血液或从口、鼻,或从尿道、肛门,或从肌肤而外溢。出血既是一个常见的症状,又是一个常见的体征,患者及家属一般均对此高度重视,常能做到快速求医诊治。

  1、鼻衄:凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者,均可诊断为鼻衄。

  2、齿衄:血自齿龈或齿缝外溢,且排除外伤所致者,即可诊断为齿衄。

  3、咳血:血由肺、气道而来,经咳嗽而出,或觉喉痒胸闷一咯即出,血色鲜红,或夹泡沫,或痰血相兼、痰中带血。多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等病史。

  4、吐血:发病急骤,吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。血随呕吐而出,常伴有食物残渣等胃内容物,血色多为咖啡色或紫暗色,也可为鲜红色,大便色黑如漆,或呈暗红色。有胃痛、胁痛、黄疸、癥积等病史。

  5、便血:大便色鲜红、暗红或紫暗,甚至黑如柏油样,次数增多。有胃肠或肝病病史。

  6、尿血:小便中混有血液或夹有血丝,排尿时无疼痛。

  7、紫斑:①肌肤出现青紫斑点,小如针尖,大者融合成片,压之不褪色②紫斑好发于四肢,尤以下肢为甚,常反复发作③重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。④小儿及成人皆可患此病,但以女性为多见。

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  二、病证鉴别

  ▲1、咳血与吐血的鉴别:

 

咳血

吐血

病史

肺TB,支扩、肺Ca、心脏病等

消化性溃疡、肝硬化等

出血前症状

咽喉部痒感,咳嗽,胸闷等

上腹部不适,恶心,呕吐等

出血方式

咳出

呕出,可为喷射状

出血颜色

鲜红色

棕黑色,或暗红色,有时为鲜红色

血内混有物

泡沫和(或)痰

食物残渣、胃液

黑便

无(如咽下血液时可有)

有,可在呕血停止后仍持续数日

  2、便血和痔疮

  便血与痔疮的区别是:痔疾属外科疾病,其大便下血的特点为便时或便后出血,常伴有肛门异物感或疼痛,作肛门直肠检查时可发现内痔或外痔。而内科所论的便血主要是大便出血以致便色鲜红、暗红或如柏油状,便次增多。多有胃肠或肝病病史

  3、尿血与血淋

  尿血与血淋均表现为尿中有血,两者以小便时疼痛与否为其鉴别要点:不痛者为尿血,痛(滴沥刺痛)者为血淋。

  4、紫斑与出疹

  紫斑与出疹的区别是:紫斑隐于皮内,压之不退色,触之不碍手;而疹高出于皮肤表面,压之退色,触之碍手。且二者的成因、病位均有不同。

  5、紫斑与温病发斑

  血热妄行证的紫斑与温病发斑两者在病情、病势、预后等方面均有不同。温病发斑发病急骤,常伴高热、烦躁、头痛如劈、昏狂谵语、鼻衄齿衄、舌质红绛等症,病情险恶多变。而内科的紫斑发病较缓,常有反复发作史,有的病人虽有热毒亢盛的表现,但一般舌不红绛,不具有温病传变急速的特点。

  6、★血证主要证候的鉴别(环球网校提供中医执业医师2017中医内科学第八章第一节血证知识点预习):

  血证以出血为突出表现,随其病因、病位的不同,而表现为鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。随病情轻重及原有疾病的不同,则有出血量或少或多,病程或短或长,及伴随症状等的不同。与出血同时出现的症状及体征,以火热亢盛、阴虚火旺及气虚不摄证候为多见。

  ①热盛迫血证:多发生在血证的初期,大多起病较急,出血的同时,伴有发热,烦躁,口渴欲饮,便秘,尿黄,舌质红,苔黄,少津,脉弦数或滑数等症。

  ②阴虚火旺证:一般起病较缓,或由热盛迫血证迁延转化而成。表现为反复出血,伴有口干咽燥,颧红,潮热,盗汗,头晕,耳鸣,腰膝酸软,舌质红,苔少,脉细数等症。

  ③气虚不摄证:多见于病程较长,久病不愈的出血患者。表现为起病较缓,反复出血,伴有神情倦怠,心悸,气短懒言,头晕目眩,食欲不振,面色苍白或萎黄,舌质淡,脉弱等症。

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  【辨证论治】

  一、辨证要点:

  1、辨病证的不同 2、辨脏腑病变之异 3、辨证候之寒热虚实

  二、★治疗原则:对血证得治疗可归纳为:治火、治气、治血三个原则(环球网校提供中医执业医师2017中医内科学第八章第一节血证知识点预习)

  1、治火:火热熏灼,损伤脉络,是血证最常见的病机,应根据证候虚实的不同,实火当清热泻火,虚火当滋阴降火。并应结合受病脏腑的不同,分别选用适当的方药。

  2、治气:气为血帅,气能统血,血与气休戚相关,故《医贯·血症论》说:“血随乎气,治血必先理气。”对实证当清气降气,虚证当补气益气。

  3、治血:《血证论·吐血》说:“存得一分血,便保得一分命。”要达到治血的目的,最主要的是根据各种证候的病因病机进行辨证论治,其中包括适当地选用凉血止血、收敛止血或活血止血的方药。

  三、证治分类:

  1、鼻衄

证型

热邪犯肺证

胃热炽盛证

肝火上炎证

气血亏虚证

主症+兼症

鼻燥衄血,口干咽燥+身热、咳嗽痰少

鼻衄,或兼齿衄,血色鲜红+口渴欲饮,鼻干,口干臭秽,烦躁,便秘

鼻衄+头痛,目眩,耳鸣,烦燥易怒,两目红赤,口苦

鼻衄,或兼齿衄、肌衄+神疲乏力,面色晄白,头晕,耳鸣,心悸,夜寐不宁

舌脉

舌质红,苔薄,脉数

舌红,苔黄,脉数

舌红,脉弦数

舌质淡,脉细无力

病机

燥热伤肺,血热妄行,上溢清窍

胃火上炎,迫血亡行

火热上炎,迫血亡行,上溢清窍

气虚不摄,血溢清窍,血去气伤,气血两亏

治法

清泄肺热,凉血止血

清胃泻火,凉血止血

清肝泻火,凉血止血

补气摄血

代表方

桑菊饮

玉女煎

龙胆泻肝汤

归脾汤

  2、齿衄

证型

胃火炽盛证

阴虚火旺证

主症+兼症

齿衄血色鲜红,齿龈红肿疼痛+头痛,口臭

齿衄,血色淡红,起病较缓+常因受热及烦劳而诱发,齿摇不坚

舌脉

舌红,苔黄,脉洪数

舌质红,苔少,脉细数

病机

胃火内炽,循经上犯,灼伤血络

肾阴不足,虚火上炎,络损血溢

治法

清胃泻火,凉血止血

滋阴降火,凉血止血

代表方

加味清胃散合泻心汤

六味地黄丸合茜根散

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  3、咳血

证型

燥热伤肺证

肝火犯肺证

阴虚肺热证

主症+兼症

喉痒咳嗽,痰中带血+口干鼻燥,或有身热

咳嗽阵作,痰中带血或纯血鲜红+胸胁胀痛,烦躁易怒,口苦

咳嗽痰少,痰中带血或反复咳血,血色鲜红+口干咽燥,颧红,潮热盗汗

舌脉

舌质红,少津,苔薄黄,脉数

舌质红,苔薄黄,脉弦数

舌质红,脉细数

病机

燥热伤肺,肺失清肃,肺络受损

木火刑金,肺失清肃,肺络受损

虚火灼肺,肺失清肃,肺络受损

治法

清热润肺,宁络止血

清肝泻火,凉血止血

滋阴润肺,宁络止血

代表方

桑杏汤

泻白散合黛蛤散

百合固金汤

  4、吐血

  缪希雍的治吐血三要法是谓:宜行血不宜止血,宜补肝不宜伐肝,宜降气不宜降火

证型

胃热壅盛证

肝火犯胃证

气虚血溢证

主症+兼症

吐血色红或紫黯,常夹有食物残渣+脘腹胀闷,甚则作痛,口臭,便秘,大便色黑

吐血色红或紫黯+口苦胁痛,心烦易怒,寐少梦多

吐血缠绵不止,时轻时重,血色暗淡+神疲乏力,心悸气短,面色苍白

舌脉

舌质红,苔黄腻,脉滑数

舌质红降,脉弦数

舌质淡,脉细弱

病机

胃热内郁,热伤胃络

肝火横逆,损伤胃络

中气亏虚,统血无权,血液外溢

治法

清胃泻火,化瘀止血

泻肝清胃,凉血止血

健脾益气摄血

代表方

泻心汤+十灰散

龙胆泻肝汤

归脾汤

  5、便血

证型

肠道湿热证

气虚不摄证

脾胃虚寒证

主症+兼症

便血色红粘稠+大便不畅或稀溏,或有腹痛,口苦

便血色红或紫黯+食少,体倦,面色萎黄,心悸,少寐

便血紫黯,甚则黑色+腹部隐痛,喜热饮,面色不华,神倦懒言,便溏

舌脉

舌质红,苔黄腻,脉濡数

舌质淡,脉细。

舌质淡,脉细

病机

湿热蕴结,脉络受损,血溢肠道

中气亏虚,气不摄血,血溢胃肠

中焦虚寒,统血无力,血溢胃肠

治法

清化湿热,凉血止血

益气摄血

健脾温中,养血止血

代表方

地榆散+槐角丸

归脾汤

黄土汤

  6、尿血

证型

下焦湿热证

肾虚火旺证

脾不统血证

肾气不固证

主症+兼症

小便黄赤灼热,尿血鲜红+心烦口渴,面赤口疮,夜寐不安

小便短赤带血+头晕耳鸣,神疲,颧红潮热,腰膝酸软

久病尿血,甚或兼见齿衄、肌衄+食少,体倦乏力,气短声低,面色不华

久病尿血,血色淡红+头晕耳鸣,精神困惫,腹脊酸痛

舌脉

舌质红,脉数

舌质红,脉细数

舌质淡,脉细弱

舌质淡,脉沉弱

病机

热伤阴络,血渗膀胱

虚火内炽,灼伤脉络

中气亏虚,统血无力,血渗膀胱

肾虚不固,血失藏摄

治法

清热泻火,凉血止血

滋阴降火,凉血止血

补中健脾,益气摄血

补益肾气,固摄止血

代表方

小蓟饮子

知柏地黄丸

归脾汤

无比山药丸

  (无比山药膝,六味去丹皮,五味赤石脂,杜菟苁巴戟)

  7、紫斑

证型

血热妄行证

阴盛火旺证

气不摄血证

主症+兼症

皮肤出现青紫斑点或斑块,或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血+发热,口渴,便秘

皮肤出现青紫斑点或斑块,时发时止,常伴鼻衄、齿衄或月经过多+颧红,心烦,口渴,手足心热,或有潮热.盗汗

反复发生肌衄,久病不愈+神疲乏力,头晕目眩,面色苍白或萎黄,食欲不振

舌脉

舌质红,苔黄,脉弦数

舌质红,苔少,脉细数

舌质淡,脉细弱

病机

热壅经络,迫血妄行,血溢肌腠

虚火内炽,灼伤脉络,血溢肌腠

中气亏虚,统摄无力,血溢肌腠

治法

清热解毒,凉血止血

滋阴降火,宁络止血

补气摄血

代表方

十灰散

茜根散

归脾汤

  (茜根散:茜根侧叶草,阿胶地芩好)

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