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第八章 新生儿疾病(环球网校医学考试网搜集整理2016中西医结合执业助理医师考试儿科学考点速记第八章新生儿疾病)
第一节 新生儿的特点及护理
(一)足月儿、早产儿和过期产儿的定义
1.足月儿：指胎龄≥37周至<42周(259～293天)的新生儿。
2.早产儿：指胎龄<37周(259天)的新生儿
3.过期产儿：指胎龄≥42周(294天)的新生儿。
(二)足月产儿和早产儿的特点
1.外观特点：
2.生理特点：
(1)呼吸系统：肺液吸收延迟，则出现湿肺。肺泡表面活性物质由Ⅱ型肺泡上皮产生，妊娠28周出现羊水内，35周迅速增加。足月儿生后第1小时内呼吸60～80次/分，1小时后降至40～50次/分。
早产儿因呼吸中枢相对不成熟，可有呼吸暂停(呼吸停止在20秒钟以上，伴心率慢<100次/分，并出现青紫);因肺泡表面活性物质少，易发生肺透明膜病。
(2)循环系统：足月新生儿心率波动范围为90～160次/分;足月儿血压平均为70/50mmHg。
(3)消化系统：新生儿易有溢奶。早产儿在缺氧缺血、喂养不当情况下，易发生坏死性小肠结肠炎。新生儿生后24小时内排出胎便，3～4天排完。新生儿肝葡萄糖醛酸基转移酶活力低，是新生儿生理性黄疸的主要原因。
(4)泌尿系统：早产儿肾小管排酸能力有一定限制，用普通牛奶喂养时，可发生晚期代谢性酸中毒，改用人乳或婴儿配方乳，可使症状改善。
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(5)血液系统：新生儿脐血平均血红蛋白值为170g/L(环球网校医学考试网搜集整理2016中西医结合执业助理医师考试儿科学考点速记第八章新生儿疾病)。足月新生儿白细胞计数为(15～20)×109/L，3～10天降为(10～12)×109/L，早产儿较低为(6～8)×109/L;分类计数以中性粒细胞为主，4～6天后以淋巴细胞为主。
(6)神经系统：新生儿脊髓末端约在第三四腰椎下缘，故腰椎穿刺应在第四五腰椎间隙进针。足月儿出生时已具备一些原始反射如觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射。正常情况下，生后数月这些反射自然消失。早产儿胎龄越小，以上反射很难引出或反射不完整。在新生儿期，克氏征、巴氏征均可呈阳性反应，而腹壁反射、提睾反射则不稳定，偶可出现踝阵挛。
(7)体温调节：新生儿体温调节功能差，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，容易散热，早产儿尤甚;产热依靠棕色脂肪，早产儿棕色脂肪少，常出现低体温。
(8)能量和体液代谢：新生儿基础热能消耗为(50kcal/kg)，每日共需热量为100～120kcal/g。足月儿每日钠需要量 1～2mmol/kg，<32周早产儿约需 3～4mmol/kg;新生儿生后10天内不需要补充钾，以后每日需钾量1～2mmol/kg。早产儿常有低钙血症。
(9)免疫系统：新生儿的特异性和非特异性免疫功能均不够成熟，IgG能通过胎盘，但早产儿体内含量低。IgA、IgM不能通过胎盘，特别是分泌性IgA缺乏，使新生儿易患感染性疾病。
(10)常见的几种特殊的生理状态：①生理性黄疸：②乳腺肿大。
(三)新生儿护理
1.保暖：出生体重1.0kg的早产儿，适中温度为35℃～33℃;2.0kg的早产儿为33℃～32℃。
2.喂养：正常足月儿生后半小时喂母乳，按需哺乳。在无法由母亲喂养情况下可首先试喂10%葡萄糖水10ml/kg，或给配方乳，每3小时1 次。早产儿可试喂10%葡萄糖液2ml/kg，以后给奶量2～5ml，如能耐受，每次增加1～2ml，直到每日需要热量。体重<1500g者哺乳间隔时间为1～2小时，>1500g则2～3小时一次。吸吮能力差或不会吞咽的早产儿可用鼻胃管喂养，仍有困难者可用静脉高营养液。新生儿生后应立即肌注维生素K1。
3.呼吸管理：出现青紫间断供氧，呼吸暂停早产儿可采用拍打足底、托背呼吸、放置水囊床垫等法，无效时可使用药物治疗，常用氨茶碱或枸橼酸咖啡因。严重呼吸暂停时需用面罩或呼吸机正压通气。
4.皮肤粘膜护理：脐带残端应保持清洁干燥，脱落后如有粘液或少量渗血，可用碘氟涂抹，如有肉芽组织可用硝酸银烧灼局部。
5.新生儿筛查：先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症等。
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第二节 新生儿黄疸(环球网校医学考试网搜集整理2016中西医结合执业助理医师考试儿科学考点速记第八章新生儿疾病)
(一)新生儿胆红素代谢特点
1.胆红素生成较多：新生儿每日生成胆红素约为成人的2倍多。
(1)红细胞数相对较多且破坏亦多。
(2)红细胞寿命比成人短20～40天。
(3)来自肝及组织内的血红素蛋白和骨髓中的无效造血的胆红素前体较多。
(4)血红素加氧酶在生后1～7天内含量高，使新生儿产生胆红素潜力大。
2.肝功能发育不成熟
(1)摄取胆红素功能差。
(2)形成结合胆红素功能差。
(3)排泄结合胆红素功能差。
3.肠肝循环特殊：饥饿、便秘、缺氧、酸中毒及颅内出血，常可使新生儿黄疸加重。
(二)生理性黄疸和病理性黄疸的鉴别
1.生理性黄疸：生后2～5天出现黄疸，一般情况良好，足月儿在14天内消退，早产儿3～4周消退。血清胆红素水平足月儿一般<205μmol/(12mg/dl)，早产儿<257μmol/(15mg/dl)。
2.病理性黄疸：黄疸出现过早(出生24小时内);血清胆红素足月儿>205μmol/(12mg/dl)，早产儿>257μmol/(15mg/dl);黄疸持续过久(足月儿>2周，早产儿>4周);黄疸退而复现;血清结合胆红素>25μmol/(1.5mg/dl)。
第三节 新生儿溶血病
母血中对胎儿红细胞的免疫抗体IgG通过胎盘进入胎儿循环，发生同种免疫反应而引起的溶血。
新生儿溶血病以ABO系统血型不合为最常见，其次是RH系统血型不合。ABO溶血病中，母亲多为O型，婴儿为A型或B型;RH溶血病以RhD溶血病为最常见，其次为RhE溶血病。未结合胆红素水平较高时，可引起胆红素脑病。
(一)临床表现：RH溶血病症状较ABO溶血病者严重。
1.胎儿水肿：宫内溶血严重者为死胎。
2.黄疸：黄疸发生早，多在生后24小时内出现。黄疸常迅速加重，血清胆红素上升很快。
3.贫血：肝脾大多见于Rh溶血病。
4.胆红素脑病(核黄疸)：一般发生在生后2～7天，早产儿尤易发生。首先出现嗜睡，喂养困难，拥抱反射减弱，肌张力减低。半天至1天后很快发展，出现双眼凝视、肌张力增高、角弓反张、前囟隆起、呕吐、尖叫、惊厥，常有发热。常出现手足徐动症、听力下降、智能落后、眼球运动障碍、牙釉质发育不良等后遗症。
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(二)诊断
1.产前诊断：对Rh阴性的孕妇妊娠时应检测血中抗D、抗E等抗体，测定羊水中胆红素浓度，测定羊水中磷脂酰胆碱(L)鞘磷脂(S)含量，了解胎儿肺成熟程度，为决定分娩时间作参考。
2.生后诊断：
(1)新生儿溶血的实验室检查：外周红细胞及血红蛋白减少，网织红细胞和有核红细胞增多，血清未结合胆红素增加(环球网校医学考试网搜集整理2016中西医结合执业助理医师考试儿科学考点速记第八章新生儿疾病)。
(2)血型特异性抗体的测定
①检查新生儿及其母血型。
②血型特异性抗体检查：Rh溶血病：患儿红细胞直接抗人球蛋白试验阳性即可确诊。ABO溶血病：抗人球蛋白试验常为阴性或弱阳性，用改良法可提高阳性率，阳性具确诊价值;患儿血清游离抗体阳性对诊断有参考意义;抗体释放试验阳性即可确诊。
(三)鉴别诊断
新生儿红细胞葡萄糖6-磷酸脱氧酶(G-6-PD)缺乏症：从家族史、溶血程度、红细胞Heinz小体和G-6-PD活性降低等方面可鉴别。
(四)预防
1.Rh阴性妇女在娩出Rh阳性婴儿72小时内，肌注抗RhDIgG 300μg，下次妊娠29周时再肌注300μg，效果更好。
2.Rh阴性妇女有流产史者、产前出血、羊膜穿刺后或宫外孕输过Rh阳性血时，应肌注同样剂量。
(五)治疗
1.产前治疗：孕妇在预产期前1～2周口服苯巴比妥;提前分娩。
2.新生儿治疗：第一关(生后1天)，立即用压缩红细胞换血以改善胎儿水肿;第二关(2～7)天，降低胆红素防止胆红素脑病;第三关(2周~2月)纠正贫血。
(1)降低血清胆红素：
光照疗法：一般用波长420～470mm的蓝色荧光灯最有效。
换血疗法：
①指征：出生时有水肿、明显贫血、(脐带血?Hb120g/L);胆红素足月儿>342μmol/L(20mg/dl);体重1500g早产儿>256μmol/L(15mg/dl);体重1200g>205μmol/L(12mg/dl)
②血源选择：Rh溶血病应采用Rh血型与母亲相同、ABO血型与患儿相同的供血者;ABO溶血病可用O型红细胞加AB型血浆或用抗A、抗B效价不高的O型血。
③换血量为150～180ml/kg(新生儿血量的二倍)。
(2)增加胆红素与清蛋白的联结①输血浆或清蛋白。②纠正酸中毒③防止低血糖、低体温，禁用磺胺类药物。
(3)及时纠正缺氧、感染，避免快速输入高渗性药物。
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第四节 新生儿败血症
(一)病原及感染途径(环球网校医学考试网搜集整理2016中西医结合执业助理医师考试儿科学考点速记第八章新生儿疾病)
1.病原菌：我国一直以葡萄球菌最常见，其次是大肠杆菌等革兰阴性(G-)杆菌;但美国在20世纪70年代后以B群链球菌(GBS)占首位。
2.感染途径：产前感染以李司特菌、胎儿弯曲菌报告较多。出生后感染最常见，病原体以金葡萄菌为多。院内主要是绿脓杆菌感染为主。
(二)临床表现
1.症状和体征
①病理性黄疸如黄疸消退延迟或退而复现;
②肝脾大(出现较晚);
③出血倾向如瘀点、瘀斑;
④休克征象如皮肤呈大理石样花纹;
⑤中毒性肠麻痹。新生儿败血症较易并发脑膜炎。
2.实验室检查：血培养阳性;直接涂片找细菌;检测细菌抗原;外周血白细胞计数和分类;C反应蛋白;血沉加快。
(三)诊断：早发型;晚发型;新生儿败血症临床表现常不典型，症状无特异性。
(四)治疗原则
葡萄球菌宜选用耐酶青霉素、第1代头孢菌素或万古霉素;革兰阴性杆菌选用氨苄青霉素或第3代头孢菌素;厌氧菌感染首选甲硝唑。早期宜静脉给药，一般疗程10～14天
纠正酸中毒和电解质紊乱，休克时用血浆或清蛋白、静脉注射多巴胺，中性粒细胞减少者可输给白细胞，重症者及早产儿可静注免疫球蛋白。
第五节 新生儿缺氧缺血性脑病
(一)临床表现
1轻度：出生24小时内症状最明显，淡漠、激惹、兴奋，3～5天后症状减轻或消失，很少留有神经系统后遗症。
2中度：出生24～72小时症状最明显，嗜睡、惊厥、肌张力减退、瞳孔小。1～2周后逐渐恢复。
3重度：出生72小时或以上症状最明显，昏迷、肌张力低下、瞳孔固定。多留有神经系统后遗症。
(二)诊断
1.病史：有胎儿宫内窘迫或产时窒息史。
2.临床表现：意识、肌张力、反射改变，前囟隆起，惊厥等。
3.辅助检查：头颅超声检查;头颅CT检查;核共振成像;脑电图;血清肌酸磷酸激酶脑型同工酶检测。
(三)治疗
1.支持疗法：供氧;纠正酸中毒;纠正低血糖;纠正低血压;控制补液。
2.控制惊厥：首选苯巴比妥钠。
3.治疗脑水肿：首选用甘露醇。
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第六节 新生儿寒冷损伤综合征
主要受寒引起，表现为低体温和多器官功能损伤，严重者出现皮肤硬肿(环球网校医学考试网搜集整理2016中西医结合执业助理医师考试儿科学考点速记第八章新生儿疾病)
(一)病因和病理生理
1.新生儿体温调节中枢发育不成熟。
2.寒冷损伤。
3.新生儿感染、早产、颅内出血和红细胞增多等原因也易引起婴儿体温调节和能量代谢紊乱，出现低体温和硬肿。
(二)临床表现
多发生在冬、春寒冷季节，以早产儿多见。低体温;硬肿(由小腿开始);多器官功能损害;病情轻、中和重度。
(三)治疗
1.复温：肛温>30℃置于适中温度暖箱，6～12小时恢复体温;肛温<30℃置于高于肛温1～2℃暖箱中，待肛温35℃时维持暖箱为适中温度。
2.热量每日50kcal/kg渐增至100～120kcal/kg;液体供给60～80ml/kg。
3.纠正器官功能紊乱：有微循环障碍、休克者应进行纠酸、扩容。肺出血者应及早气管插管，进行正压通气治疗。及时处理DIC及肾功能障碍。
4.适当应用抗生素防止感染;对症处理。
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