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2020乡村全科执业助理医师高频知识点解析：支气管哮喘
支气管哮喘的常见病因和临床特点
1.常见病因
支气管哮喘是一种以反复发作喘息性呼吸困难、胸闷、气促及顽固性咳嗽，并以肺部广泛分布不固定呼气相哮鸣音为主要体征的气道慢性炎症性疾病。支气管哮喘的致病及诱发因素较多，目前主要认为与以下几种因素有关：
(1)遗传因素：本病与多基因遗传有关，患者亲属的患病率高于群体患病率，患者病情严重度较高、与患者亲缘关系较近者，其亲属患病率也明显高于人群患病率。
(2)变应原与变态反应：变应原(如粉尘、花粉、化学物质、药物、尘螨等)作为抗原，通过典型的Ⅰ型变态反应，使机体内肥大细胞、嗜碱性粒细胞等合成炎症介质，导致支气管平滑肌痉挛收缩、气道分泌物增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润。
(3)神经系统因素：胆碱能神经迷走张力过高、β肾上腺素能神经功能低下均可导致支气管平滑肌痉挛，非肾上腺素能非胆碱能(NANC)神经系统则可通过产生炎症因子参与病变过程。
(4)气道高反应性：上述的遗传、变态反应过程及神经内分泌因素等，均通过一系列的病理生理过程，导致气道对各种刺激因子表现出过强或过早的收缩反应，从而产生哮喘临床症状。
2.临床特点
支气管哮喘急性发作表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性咳嗽、胸闷。严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，严重者出现发绀等，咳嗽变异型哮喘患者可能仅有不典型咳嗽。接触变应原、呼吸道感染是最常见的发病诱因，常见凌晨及夜间发病。运动型哮喘患者可因运动诱发。症状可在数分钟内发作，经数小时至数天自行缓解，或治疗后缓解。部分患者在缓解数小时后可再次发作。
哮喘持续状态指的是常规治疗无效的严重哮喘发作，持续时间一般在12小时以上，患者病情危重并可能发生呼吸衰竭。患者表现为不能平卧，烦躁不安，大汗淋漓，讲话不连贯，呼吸频数，胸廓饱满，运动幅度下降，出现胸锁乳突肌收缩或三凹征，心动过速，常出现奇脉，危重者可进一步出现意识障碍，胸腹矛盾运动，哮鸣音反常消失等。
支气管哮喘常见的辅助检查
1.肺功能检查：肺功能检查有助于明确哮喘患者的诊断及评估病情，患者常出现一秒率FEV1/FVC(%)下降，呼气峰流速PEFR升高，肺残气量增加，稳定期患者行支气管激发试验阳性，急性期患者行支气管舒张试验阳性。
2.胸片：急性期患者可因气道急性炎症或肺部感染等而出现肺纹理增多增粗或局部渗出，持续哮喘时因肺过度充气也可出现肺透光度增强、肺纹理稀疏等改变。
3.血气分析：哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，表现呼吸性碱中毒。如进一步发展，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。缺氧明显且持续时间较长时，可合并代谢性酸中毒。
4.特异性过敏原的检测：皮刺法测定变应性指标，结合病史，可对患者进行病因诊断并指导其避免接触变应原，但存在交叉反应。
支气管哮喘的处理原则
1.急性期处理：力求尽快控制症状，避免病情恶化。
(1)处理诱因及对症处理：患者常规吸氧，重症患者应监测血氧饱和度变化及心电监护;尽快脱离变应原;因感染诱发者应给予抗感染药物;增加补液及注意酸碱失衡;严重病例发生呼吸衰竭者，应及时考虑机械通气。
(2)轻度患者每日定时吸入糖皮质激素(200～500μg倍氯米松或1～2mg布地奈德)，出现症状时吸入短效β2受体激动剂(沙丁胺醇)。效果不佳时可加用口服β2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片(200mg/d)，或加用抗胆碱药(异丙托溴胺)吸入。
(3)中度：表面激素吸入剂量一般为每日500～1000μg倍氯米松或4～6mg布地奈德;规则吸入β2激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效β2受体激动剂(沙美特罗、福莫特罗)。亦可加用口服白三烯受体拮抗剂(孟鲁斯特、扎鲁司特)，若不能缓解，可持续雾化吸入β2受体激动剂(或联合用抗胆碱药吸入)，或口服糖皮质激素(<60mg/d)，必要时可用氨茶碱静脉注射。
(4)重度至危重度：持续雾化吸入β2受体激动剂，或合并抗胆碱药;或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇。加用口服白三烯受体拮抗剂。静脉滴注糖皮质激素(甲泼尼龙80～160mg/d或地塞米松10～30mg/d)，待病情缓解后(一般 3～5天)改口服给药。
2.稳定期：预防发作为主，目前主张使用长效β2激动剂+长效表面激素吸入治疗的方案规律治疗，常用沙美特罗替卡松吸入剂等长期使用，治疗期间注意嘱患者吸入治疗后漱口，避免口腔真菌感染，如有间断急性发作，可辅以应急吸入短效β2激动剂(沙丁胺醇)等治疗。可给予患者免疫支持治疗如使用匹多莫德、中医中药等。
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