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2022年妇产科主治医师精选知识点：不孕症
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不育与不孕的区别?
能怀孕而无正常足月分娩的不育，如流产、早产、死胎、死产、宫外孕等，虽妊娠而无活婴获得，不属不孕症范围。
【病因】
原因不明性不孕?
——如未进行腹腔镜与开腹手术，原因不明的诊断只能认为是“未找到原因”，因有遗漏子宫内膜异位症的可能。
不明原因性不孕?
——经腹腔镜或开腹手术，仍然未找到原因的不孕。
【诊断要点】
通过男女双方全面检查找出原因，是诊断不孕症的关键，需男方检查、女方检查、免疫学检查。
一、男方检查
询问既往有无慢性病病史，如结核、腮腺炎等;
了解性生活情况，有无性交困难;
检查外生殖器有无畸形或病变;
重点是精液常规检查。
---精液常规检查---
取材：WHO建议间隔一个月以上至少两次取精液进行分析结果可靠。取精液，要求禁欲3天。
精液常规正常值：按WHO提示——
每次排出精液量≥2ml，一般不超过6ml;
室温下60分钟能液化;
pH为7.2～7.8;
密度≥20.0×106/ml;
精子运动活力分为“a、b、c、d”4级。
a：快速前向运动;
b：慢速呆滞的前向运动;
c：非前向运动;
d：不动
正常时前向运动精子数≥50%(射精1小时内);
头形态正常精子数应≥30%;
白细胞<1×106/ml。
精液异常——低于以上正常标准!
精子密度少于2000万/ml为少精，少于500万/ml为严重少精，射出有精液而未检出有精子为无精;
精子活力a与b类之和少于50%或a少于25%为弱精;
头部形态正常精子少于30%为畸形精子症。
WHO五版对以上标准进行了一些新的修订：
密度≥15.0×106/ml;
精子快速向前运动和慢速呆滞的前向运动统称为前向运动，≥32%为正常;
正常形态精子数应≥15%，≥4%即可用于子宫腔内人工授精
二、女方检查
1.问病史
2.体格检查——注意检查第二性征及内、外生殖器的发育情况，有无畸形、炎症、包块等。
3.女性不孕特殊检查
第一步：卵巢功能检查
第二步：输卵管通畅试验
第三步：宫腔镜检查
腹腔镜检查
第一步：卵巢功能检查的方法有哪些?
常用的方法有---
B超
基础体温测定
阴道细胞涂片
宫颈黏液检查
经前诊断性刮宫(子宫内膜组织学检查)
女性激素测定
基础体温测定：
单相——无排卵;
双相——有排卵。
阴道细胞涂片：
角化细胞随雌激素轻、中、重度影响分别占20%、20%～60%及60%以上。
宫颈黏液检查：
羊齿植物状结晶——E影响;
椭圆体状结晶——P影响。
经前诊断性刮宫(子宫内膜组织学检查)：
分泌期改变——表明曾有过排卵;
分泌特征落后2天以上——诊断黄体功能不足;
增殖期改变——提示无排卵。
女性激素测定：
1.排卵前血LH水平波动在5～10IU/L，排卵期前血LH上升，较LH基值增加1倍为起始峰，约16小时达峰值(40～200IU/L)则80%以上在24小时内排卵。
2.血孕酮水平大于16nmol/L(5ng/ml)提示排卵;黄体中期血孕酮浓度应高达31.8nmol/L(10ng/ml)，低于此值可以认为黄体功能不足。
3.闭经患者血FSH>40IU/L提示卵巢内卵泡耗竭，闭经为卵巢性。
第二步：输卵管通畅试验：
常用方法有——输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影及子宫输卵管超声造影。
第三步：宫腔镜、腹腔镜
三、免疫学检查
1.性交后试验
目的：主要检测宫颈黏液对精子的反应及精子穿透黏液的能力，是检测女性生殖道局部抗精子抗体的方法。
时间：近排卵期。禁欲至少2天性交后仰卧30分钟，最好在2～6小时内去妇科行宫颈黏液检查。
结果：如每高倍视野(400×)有50个以上活动精子，认为结果良好;具有20个以上活动精子，可认为正常。
2.精子免疫学检查
①检查精子表面抗体，用直接法。
方法：MAR试验则将新鲜精液与包裹人IgG乳胶粒或绵羊红细胞混合，混合液中加入抗人IgG抗血清。
结果：被颗粒黏附的精子应少于10%;
②检测血清、宫颈黏液中抗体：可用正常供精者精子进行，从而间接测定
【处理要点】
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